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ANAD - Associação Nacional de Assistência ao Diabético
 
   

Hipertensão avança e atinge 24,4% dos brasileiros
Fonte: Diabetes Clinicas volume 14 - número 3 - ano 2010
Notícia publicada em: 29.07.2010
Autor: Indefinido

Diretrizes

 

Recomendações da American Diabetes Association -ADA - para a prática clínica no Diabetes

Fonte: Diabetes Care;
Janeiro de 2010; volume 33, suplemento 1

Resumo Oficial da ADA:
Tratamento Médico Padrão do Diabetes – 2010

 

Critério atual para diagnóstico do diabetes:

  • A1C ≥ 6,5%: o teste deve ser feito em laboratório utilizando-se o método do NGSP ( National Glycohemoglobin Standardization Program) certificado e padronizado pelo teste "DCCT" ( Diabetes Control and Complications Trial);
  • FPG ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l): o jejum é definido como ausência de ingesta calórica por um período mínimo de 8 horas;
  • Glicemia plasmática de 2 horas ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante teste de TTGO (teste de tolerância à glicose oral): o teste deve ser feito de acordo com as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS), utilizando carga de glicose equivalente a 75g de glicose anidra dissolvida em água;
  • Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, ou de crise hiperglicêmica: glicemia plasmática randômica ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Teste para diabetes em pacientes assintomáticos

    • O teste para detecção do Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) e a avaliação de risco para diabetes futuro em indivíduos assintomáticos, deve ser considerado para adultos de qualquer idade, com sobrepeso, ou obesos (IMC ≥ 25 kg/m2), com um ou mais fatores de risco para diabetes (vide Tabela 4); entretanto, nos indivíduos que não apresentem esses fatores de risco, o teste deve ser feito a partir dos 45 anos de idade. (B)
    • Caso os resultados dos testes sejam normais, estes devem ser repetidos em intervalos de no mínimo 3 anos. (E);
    • Os testes mais indicados são: A1C, FPG, ou TTGO 75g de 2 horas. (B);
    • Indivíduos diagnosticados com risco aumentado para diabetes futuro identificados, devem ser tratados para outros fatores de risco cardiovascular. (B)

Detecção e diagnóstico do Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

    • O teste para DMG deve ser feito através da análise do fator de risco e do TTGO caso necessário. (C);
    • As mulheres portadoras de DMG devem fazer o teste para diabetes nas semanas 6 e 12 após o parto e devem ter acompanhamento subseqüente com teste para diabetes, ou pré-diabetes. (E)

Prevenção do Diabetes Tipo 2

    • Pacientes com intolerância à glicose (IGT) (A), glicemia de jejum alterada (IFG) (E), ou A1C entre 5,7-6,4% (E), devem ser encaminhados a um programa de perda de peso de 5-10% e aumento da atividade física (mínimo de 150 minutos por semana com caminhada, por exemplo);
    • Para que o tratamento seja bem sucedido, consideramos importante que haja um acompanhamento com aconselhamento. (B);
    • Considerando-se a redução potencial dos gastos que a educação em diabetes e o aconselhamento promovem na prevenção do diabetes, acreditamos que este deva ser custeado por terceiros. (E);
    • Além das recomendações sobre mudança do estilo de vida, deve considerar-se também o uso da metformina para pacientes com risco muito elevado de desenvolverem os diabetes (combinação de IFG + IGT com outros fatores de risco como A1C> 6%, hipertensão, colesterol HDL baixo, triglicérides elevado ou história familiar de diabetes em parentes de 1º grau). A mesma abordagem deve ser aplicada a indivíduos obesos com idade inferior a 60 anos. (E);
    • Anualmente deve ser feito monitoramento naqueles indivíduos diagnosticados pré-diabéticos;

Monitoramento glicêmico

  • O auto-monitoramento da glicemia deve ser feito no mínimo 3 vezes ao dia nos pacientes que utilizem injeções de insulina múltipla, ou nos pacientes que façam uso da bomba de insulina. (A);
  • Para os pacientes administrados com injeções de insulina menos freqüentes,, terapias sem insulina, ou terapia alimentar isolada, o auto-monitoramento glicêmico pode ser uma ferramenta útil para sucesso do tratamento. (E);
  • Para atingir as metas glicêmicas pós-prandiais recomendamos o auto-monitoramento glicêmico. (E);
  • Ao prescrever o auto-monitoramento glicêmico, certifique-se de que os pacientes sejam adequadamente instruídos desde o início, e que tenham acompanhamento para avaliação de rotina da técnica utilizada e habilidade no uso dos dados para ajustar a terapia. (E);
  • O monitoramento contínuo da glicose (MCG) em conjunto com regimes de insulina intensiva pode ser uma ferramenta muito útil na redução da A1C em adultos selecionados (idade > 25 anos), portadores de diabetes tipo 1. (A);
  • O MCG pode ser interessante para crianças, adolescentes e jovens adultos uma vez que há evidência de que a redução da A1C seja menos marcante nestas faixas etárias. O sucesso do tratamento está atrelado à aderência e ao uso correto do dispositivo. (C);
  • O MCG pode ser uma ferramenta suplementar no auto-monitoramento glicêmico de pacientes acometidos por episódios freqüentes de hipoglicemia, ou para aqueles que não tenham conhecimento deste estado de baixo nível de glicose no sangue. (E).

 

A1C

    • O teste da A1C deve ser feito pelo menos 2 vezes por ano naqueles pacientes que estão atingindo a meta (e com controle glicêmico estável). (E);
    • O teste da A1C deve ser feito a cada 3 meses nos pacientes que mudaram a terapia, ou naqueles que não atingiram as metas glicêmicas. (E);
    • O uso de Testes Laboratoriais Remotos ("point-of-care") para A1C, facilita tomada de decisões imediatas sobre mudanças na terapia, sempre que estas se fizerem necessárias. (E);

Metas glicêmicas nos pacientes adultos

    • A redução da A1C para ≤7% comprovou diminuição das complicações microvasculares e neuropáticas do diabetes tipo 1 e 2. Portanto, para a prevenção da doença microvascular, a meta da A1C é de <7% para adultos (salvo gestantes). (A);
    • No diabetes tipo 1 e 2, as pesquisas clínicas controladas randômicas para controle glicêmico intensivo versus controle glicêmico padrão, não apresentaram redução significativa nos eventos cardiovasculares. O controle de longo prazo dos coortes da pesquisa clínica DCCT ( Diabetes Control and Complications Trial) e o estudo UKPDS ( UK Prospective Diabetes Study) sugerem que o tratamento para atingir-se A1C de aproximadamente 7% nos anos seguintes ao diagnóstico do diabetes, está associado à redução de risco para doenças macrovasculares. Até que tenhamos maiores evidências a meta <7% parece adequada para a redução do risco macrovascular de muitos adultos. (B)
    • Análises de subgrupos de pesquisas clínicas como DCCT e UKPDS e a evidência de proteinúria no estudo ADVANCE, sugerem benefício, ainda que bem discreto, com resultados microvasculares da A1C mais próximos do normal. Portanto, para determinados pacientes, devem ser indicadas metas de A1C inferiores a 7%, caso possam ser obtidas sem ocorrência de hipoglicemia significante, ou de outros efeitos adversos decorrentes do tratamento. Dentre tais pacientes devem estar aqueles com diabetes de curta duração, expectativa de vida significativa e sem DCV significativa.
    • Por outro lado, metas menos restritas da A1C podem ser adequadas para pacientes com história de hipoglicemia grave, expectativa de vida limitada, complicações microvasculares ou macrovasculares avançadas, ou condições de comorbidade graves e diabetes de longa duração, nos quais a meta geral é difícil de ser atingida a despeito da educação de auto-monitoramento, de um controle glicêmico adequado e da administração de agentes múltiplos para redução glicêmica. (C)

Terapia Nutricional

Recomendações gerais:

    • Indivíduos portadores de diabetes ou pré-diabéticos devem receber orientação nutricional e submeter-se a uma terapia nutricional médica (TNM) necessárias para atingir as metas do tratamento, preferivelmente elaborada por nutricionistas habilitados e familiarizados com a TNM para o diabetes. (A)
    • Considerando-se que Terapia Nutricional promova melhoria dos resultados com economia de custos (B), a TNM deve ser um tratamento com custos cobertos pelos convênios médicos, ou outrém. (E)

Equilíbrio de Energia, Sobrepeso e Obesidade

    • Comprovou-se que a perda de peso modesta em pacientes com sobrepeso ou obesos, resistentes à insulina, poderia reduzir esta resistência. A perda de peso é recomendada para todos os indivíduos obesos, ou com sobrepeso, portadores de diabetes, ou com risco para tal. (A)
    • No curto prazo (até 1 ano) as dietas de baixa ingesta de carboidratos e de gorduras são eficientes. (A)
    • Nos pacientes com dietas de baixo carboidrato, monitorar os perfis do lipídeo, a função renal e a ingesta de proteína (naqueles com nefropatia) e ajustar a terapia de hipoglicemia caso necessário. (E)
    • Atividade física e mudança comportamental são componentes importantes nos programas de perda de peso e são extremamente relevantes na manutenção da perda de peso. (B)

Prevenção Primária do Diabetes

    • Para reduzir-se o risco de desenvolve o diabetes tipo 2, recomendamos programas estruturados que enfatizem mudanças no estilo de vida, com perda moderada de peso (7% do peso corporal) e atividade física regular (150 minutos por semana) com estratégias nutricionais que incluam ingesta reduzida de calorias e de gorduras. (A)
    • Indivíduos com risco elevado para desenvolverem o diabetes tipo 2 devem ser incentivados a ler as recomendações do Ministério de Agricultura dos Estados Unidos sobre Fibras (14g/1000kcal) e Alimentos que Contenham Grãos Integrais (1/2 da ingesta de grãos). (B)

Dieta de Gordura no Controle do Diabetes

  • A ingesta de gordura saturada deve ser inferior a 7% do total de calorias ingeridas. (A)
  • A redução da ingesta de gorduras trans diminui o colesterol LDL e aumenta o colesterol HDL (A). A ingesta de gorduras trans deve, portanto, ser minimizada. (E)

 

Dieta de Carboidratos no Controle do Diabetes

  • Um bom controle glicêmico está intimamente ligado ao controle dos carboidratos ingeridos, seja através de contagem, mudanças, trocas ou com base em estimativa empírica. (A)
  • Nos indivíduos portadores de diabetes, o uso de um índice glicêmico e de uma carga glicêmica, pode ser benéfico, mesmo que moderadamente benéfico, no controle glicêmico, em comparação àquele observado quando o carboidrato total é considerado isoladamente. (B)

 

Outras recomendações nutricionais

  • Açúcares, álcool e adoçantes são seguros desde que sejam consumidos dentro dos limites de segurança aceitáveis estabelecidos pelo FDA. (A)
  • Caso os portadores de diabetes optem pela ingestão diária de álcool, este consumo deve ser limitado (mulheres no máximo 1 drink ao dia; homens no máximo 2). (E)
  • Não se recomenda a ingesta de antioxidantes como vitamina E e C e caroteno devido à falta de evidência e sua eficácia, e à segurança de longo prazo.
  • A suplementação com cromo em portadores de diabetes, ou obesos, ainda não teve seus benefícios plenamente demonstrados; portanto, não podem ser recomendados. (C)
  • O planejamento individualizado da refeição deve incluir otimização na escolha de alimentos que atendam as referências dietéticas para todos os micronutrientes. (E)

 

Cirurgia Bariátrica

    • A cirurgia bariátrica deve ser considerada para indivíduos adultos com IMC > 35 kg/m2, e portadores de diabetes tipo 2, especialmente se o diabetes, ou sua comorbidades forem difíceis de serem controladas através de terapia farmacológica e mudança do estilo de vida. (B)
    • Pacientes portadores de diabetes tipo 2 submetidos à cirurgia bariátrica necessitam apoio médico e monitoramento ao longo da vida. (E)
    • Apesar de pesquisas de pequeno porte terem mostrado os benefícios glicêmicos da cirurgia bariátrica em pacientes DM2 com IMC entre 30-35 kg/M2, atualmente há falta de evidências para recomendação da cirurgia em pacientes com IMC < 35 kg/M2 fora de um protocolo de pesquisa (E).
    • Os benefícios de longo prazo, o custo benefício e os riscos da cirurgia bariátrica em indivíduos portadores de diabetes tipo 2 deve ser estudado em pesquisas clínicas randômicas controladas, bem desenhadas, com terapia médica e estilo de vida ótimos como comparador. (E)

Educação no Auto-Controle do Diabetes

  • Os indivíduos portadores de diabetes devem ser orientados e educados a fazer o auto-controle do diabetes conforme os padrões nacionais, quando o diabetes for diagnosticado e posteriormente. (B)
  • O auto-monitoramento eficaz e a qualidade de vida são os resultados-chave da educação, os quais devem ser mensurados e monitorados como parte do tratamento. (C)
  • A educação sobre o auto-monitoramento de diabetes deve ser direcionada a aspectos psicossociais, considerando-se que o bem-estar emocional está associado ao resultado positivo do diabetes. (C)
  • Uma vez que a educação sobre o auto-monitoramento resulte na redução de gastos com melhora de resultados (B), esta deveria ser reembolsada por terceiros.

 

Atividade Física

  • Os portadores de diabetes devem ser aconselhados a fazerem atividades físicas aeróbicas de intensidade moderada por pelo menos 150 minutos por semana (50%-70% da taxa cardíaca máxima). (A)
  • Na ausência de contra-indicações, os portadores de DM2 devem ser incentivados a fazerem exercícios de resistência 3 vezes por semana. (A)

 

Avaliação Psicossocial / Tratamento

  • A avaliação da situação social e psicossocial deve ser incluída como parte ativa do controle médico do diabetes. (E)
  • A triagem psicossocial e o acompanhamento devem incluir as condutas sobre a doença, as expectativas do controle médico e resultados, sentimento/humor, qualidade de vida geral e qualidade de vida relacionada ao diabetes, recursos (financeiro, social e emocional) e história psiquiátrica, não devendo se limitar. A estes aspectos. (E)
  • Indicamos triagem para problemas psicossociais como depressão e desconfortos psicológicos relacionados ao diabetes como ansiedade, angústia, distúrbios alimentares e distúrbios cognitivos quando o auto-controle for pobre. (C)

 

Hipoglicemia

  • A glicose (15-20 g) é o tratamento preferido para indivíduos conscientes com hipoglicemia, apesar de qualquer forma de carboidrato que contenha glicose poder ser utilizado. Caso o auto-monitoramento glicêmico (AMG) 15 minutos após o tratamento mostre hipoglicemia continuada, o tratamento deve ser repetido. Uma vez que a glicemia volte ao normal, o indivíduo deve ingerir uma refeição, ou lanche, para evitar a hipoglicemia recorrente. (E)
  • Recomendamos prescrição de Glucagon para todos os indivíduos com risco de hipoglicemia grave. Familiares ou cuidadores devem estar instruídos sobre como proceder com esta administração, uma vez que ela não está restrita aos profissionais da saúde.
  • Indivíduos que tenham sofrido um ou mais episódios de hipoglicemia, devem ser orientados a elevar suas metas glicêmicas para evitar que novos episódios. (B)

Imunização

    • Todos os pacientes portadores de diabetes devem tomar, anualmente, a vacina contra gripe (a partir dos 6 meses de idade). (C)
    • Os pacientes diabéticos devem tomar vacina de polissacarídeo pneumocócico. a partir dos 2 anos de idade. A vacina de dose única é indicada para indivíduos com idade superior a 64 anos, anteriormente imunizados, com idade inferior a 65 anos, administrada há mais de 5 anos. Também há indicações para repetir a vacinação na síndrome nefrótica, na doença renal crônica e em outros pacientes imunocomprometidos, como aqueles submetidos a transplantes. (C)
 

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