Benefícios do CGM no Diabetes Tipo 1, Utilizando Bombas ou Injeções de Insulina

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Novas pesquisam mostram que o monitoramento contínuo de glicose em tempo real (CGM) produz melhora significativa a longo prazo na HbA1c entre pacientes adultos com Diabetes Tipo 1, independentemente de usar bombas de insulina ou múltiplas injeções diárias de insulina (MDI).

Os dados obtidos em estudos realizados pelo Dr. Šoupal, da Universidade Charles, Praga, República Tcheca, durante dois anos na comparação de diferentes modalidades de tratamento para o estudo do Diabetes Tipo 1 incluindo a insulina administrada por sensores (COMISAIR) foram apresentados em 11 de setembro de 2017 na Reunião Anual da Associação Européia de Estudos sobre Diabetes (EASD).

O estudo não randomizado, comparou as alterações na HbA1c entre 65 pacientes usando um dos quatro regimes de tratamento: Bombas de insulina com ou sem CGM em tempo real (n=15 e 20, respectivamente) e MDI com ou sem CGM em tempo real (12 e 18, respectivamente), com todos os pacientes que utilizam monitoração de glicose no sangue (finger-stick). Após 2 anos, o uso de CGM, com ou sem a bomba e com MDI, proporcionou “melhora significativa, comparável e estável da HbA1c.” De fato, a combinação de CGM e MDI foi efetivamente mais eficaz do que a terapia somente com bomba de insulina na redução da HbA1c, disse o Dr. Šoupal. “Neste teste, estamos mostrando que não é tão importante como a injeção de insulina. O que é mais importante é a forma como os pacientes monitoram sua glicose”, disse ele à Medscape Medical News, acrescentando que os dados de 2 anos são os mais longos de todos para um julgamento de CGM em tempo real. [Os CGM em tempo real são os sistemas que os pacientes usam, permitindo que eles vejam seus dados de forma contínua, ao contrário dos sistemas CGM , que os médicos baixam os dados em seus consultórios, revisando os dados em retrospectiva]. Embora as descobertas tenham sido apresentadas em um simpósio satélite patrocinado pela Dexcom na reunião EASD, a empresa não financiou o teste e nem todos os pacientes no teste usaram CGM da Decomcom. Em vez disso, o COMISAIR foi patrocinado pela Agência de Pesquisa em Saúde da República Tcheca, sem apoio da indústria, ressaltou o Dr. Šoupal. Ele também explicou que o estudo não foi randomizado para minimizar o abandono escolar, uma vez que os pacientes tendem a deixar ensaios randomizados quando o tratamento não atende suas necessidades e o COMSAIR foi planejado como um teste de longo prazo com duração de até 5 anos.

Além disso, ele acredita que houve uma consideração ética, uma vez que várias organizações profissionais agora sugerem que, em tempo real, o CGM seja considerado pelo menos em todos os pacientes com Diabetes Tipo 1, por isso pode ser visto como padrão de atendimento (controle). “O CGM está para o Diabetes Tipo 1 como a Metformina está para no Tipo 2?” ele perguntou.

Perguntado para comentar se o CGM não está pronto para ser o  padrão de controle, o Dr. Pilar Beato-Vibora, consultor de Diabetes no Hospital Universitário de Badajos, Espanha, disse que os resultados do estudo se alinham com sua experiência. “Eu acho que estes são dados realmente provocativos sobre os benefícios do CGM.” O Dr. Beato-Vibora tem vários pacientes que usam CGM em tempo real junto com MDI em vez de bombas por uma variedade de razões. Alguns pacientes vêem a bomba como mais complicada do que o CGM, ou eles têm desconhecimento hipoglicêmico e principalmente buscam o CGM para os alarmes com baixo nível de glicose no sangue, observou. No entanto, ela não concorda inteiramente com o forte endosso da CGM como padrão de atendimento para todos os pacientes com Diabetes Tipo 1 neste momento. “Vamos ver – talvez no futuro CGM será o padrão de cuidados para Diabetes Tipo 1, mas no momento eu não acho que todos os pacientes com Diabetes Tipo 1 precisam de CGM ou estão dispostos a usá-lo. Mas eu acho que como clínicos, nossa responsabilidade é oferecer a cada paciente o que eles precisam, querem ou podem se beneficiar”. Ele também observou que, apesar da razão pela falta de randomização, ser uma limitação do estudo. “Os pacientes obtiveram o tratamento que eles queriam. Um estudo da vida real é bom, mas não é comparável a um estudo randomizado do ponto de vista das estatísticas e, portanto, não é aplicável a todos os pacientes”.

Dados do segundo ano de estudo, mais suportam CGM 

Os dados COMISAIR de 1 ano foram publicados em setembro de 2016 (Diabetes Technol Ther. 2016; 18: 532-538). No início do estudo, todos os pacientes receberam um programa de treinamento durante 4 dias semelhante ao realizado no Reino Unido, sobre o ajuste de dose numa alimentação normal (DAFNE), no qual receberam instruções sobre o tempo e a administração de insulina pré-prandial, prevenção de hipoglicemia, contagem de carboidratos e cálculos em bolus. Os pacientes poderiam escolher o grupo de tratamento que preferiam. Dos 65 inscritos, 60 completaram 2 anos do estudo, com todos os pacientes que usaram CGM durante mais de 70% do tempo, informou o Dr. Šoupal. Aos 2 anos, os níveis de HbA1c nos grupos sem CGM não mudaram significativamente, de 8,4% para 8,0% para o grupo de bomba (P=0,07) e 8,3% para 8,1% no grupo de injeção (NS). No entanto, ambos os grupos CGM em tempo real sofreram reduções significativas de HbA1c, de 8,2% para 7,1% no grupo bomba/CGM e 8,5% para 7,2% no grupo MDI/CGM (ambos P<0,001). Mais de metade (54%) dos dois grupos CGM alcançaram uma HbA1c abaixo de 7% aos 2 anos, em comparação com 13% dos grupos sem CGM. Ao mesmo tempo, a proporção de tempo de ocorrência na hipoglicemia foi reduzido de 8% para 6% (P<0,01) nos dois grupos CGM, sem diferença significativa entre eles. Não houve episódios de hipoglicemia grave com CGM em tempo real, versus dois em cada um dos grupos sem CGM. No entanto, houve um episódio de cetoacidose no grupo bomba/CGM. A variabilidade glicêmica também foi significativamente reduzida nos dois grupos CGM (P<0,05), sem diferença entre eles.

Dicas para usar CGM, incluindo evitar “Alarm Burnout”

O Dr. Šoupal ofereceu algumas sugestões práticas de sucesso no uso de CGM em tempo real com MDI: Os pacientes devem estar dispostos a tomar mais doses de bolus para corrigir níveis elevados de glicose no sangue, usar insulina de ação rápida para bolus — incluindo canetas que podem fornecer meias unidades para convencer pacientes — e considerar diferentes tipos de insulinas basais daqueles que o paciente já está usando. Além disso, para aqueles com bombas ou MDI, ele aconselhou que uma atenção cuidadosa seja dada às configurações CGM apropriadas para alarmes de glicose alta e baixa e faixas alvo para evitar “Alarm Burnout”. Isso pode ser complicado, ele observou, uma vez que as configurações de alarme que são “muito benevolentes” podem prejudicar o controle glicêmico, mas também podem causar alarmes excessivos. “Não devemos esquecer que há um importante aspecto psicológico… Na prática clínica, se o paciente não tiver melhorado a HbA1c em 3 ou 6 meses após a iniciação CGM em tempo real, essa é uma das primeiras coisas que eu controlo”, afirmou. No geral, ele disse, a escolha do tratamento — bomba vs MDI, CGM em tempo real ou apenas monitoramento de glicemia capilar — deve basear-se em características individuais, incluindo nível de atividade física, consciência de hipoglicemia e preferência pessoal sobre os dispositivos de uso. “Há uma grande variedade de pacientes com Diabetes Tipo 1… A individualização é crucial”.

Observação: O Dr. Šoupal é um consultor, consultor e/ou orador da Novo Nordisk, Eli Lilly, Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca, Medtronic, Roche e Dexcom. O Dr. Beato-Vibora não tem relevantes relações financeiras com empresas farmacêuticas.

Fonte: Medscape Medical News, por Miriam E Tucker: 12/09/2017.

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