Fonte: diabetes in control , 05/05/2018
Apesar das diretrizes, a hipoglicemia pode ser largamente evitada sem prejudicar o controle rigoroso da glicose.
Por Stanley S. Schwartz, MD e Mary E Herman, PhD
A nova recomendação de 2018 da ACP para metas de glicose no sangue para A1C é de”de 7 a 8%” (Qaseem et al. 2018) criou um alvoroço na comunidade médica. Os alvos relaxados da ACP são um surpreendente afastamento dos estudos seminais – um corpo de evidências que informaram as recomendações da American Diabetes Association (ADA), da Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE), da Associação Americana de Educadores de Diabetes ( AADE) e da Sociedade Endócrina. Uma declaração conjunta dessas sociedades foi publicada logo após a divulgação das diretrizes do ACP com o seguinte pronunciamento: “… discordo totalmente das novas diretrizes propostas pelo Colégio Americano de Médicos (ACP) que sugerem metas mais elevadas de glicose no sangue para pessoas com diabetes tipo 2” (American Diabetes Association, 2018).O Dr. Steve Freed, da Diabetes in Control , em R.Ph., o CDE descreve habilmente essa e outras principais preocupações com o alvo de glicose do ACP em sua revisão da controvérsia. ( http://www.diabetesincontrol.com/american-college-of-physicians-recommending-controversial-increase-in-a1c-of-7-to-8/ )
Gostaríamos de acrescentar a esta discussão.
Perguntamos:
Por que deveríamos estar indo para trás, perdendo o cuidado ideal?
É para o benefício dos profissionais de saúde?
Por falta de tempo ou treinamento para evitar episódios de hipoglicemia?
Um afrouxamento dos alvos A1C não leva em consideração as abordagens amplamente melhoradas que eliminam a hipoglicemia. As classes mais novas, como os inibidores de SGLT2 e os agonistas dos receptores de GLP-1, estão associadas a baixo risco de hipoglicemia. Essas classes são observadas na declaração conjunta de 9 de março de 2018, na qual as sociedades enfatizam que os pacientes merecem “cuidados individualizados que podem melhorar suas vidas e reduzir o risco de complicações”. Essas classes também podem melhorar significativamente a morbidade e mortalidade.
Enquanto novos agentes como estes estão revolucionando o tratamento, os agentes mais antigos merecem ser revisitados. Faríamos bem em realizar uma substituição por atacado de sulfoniluréias no tratamento padrão. As sulfonilureias têm uma propensão abismal para derivar para a zona hipoglicêmica. As sulfoniluréias também são altamente suspeitas de sobrecarregar as células beta, fazendo com que trabalhem mais e possivelmente acelerando seu fim (Schwartz, Jellinger e Herman, 2016). Até que possamos provar experimentalmente o contrário, é imprudente arriscar a mais importante ‘ferramenta’ para administrar a hiperglicemia – as células beta.
A insulina injetada continua a ser considerada a opção bastante privilegiada no tratamento do diabetes, estendendo-se ao uso liberal em diabetes não insulino-dependente. As novas formulações de insulina reduzem, mas não eliminam, o risco de hipoglicemia. Além disso, a terapia com insulina não se compara a alguns novos agentes na redução do risco de complicações e mortalidade relacionadas ao diabetes. De fato, vários estudos de evolução em longo prazo sugerem o contrário: que a insulina exógena pode estar associada a desfechos mais desfavoráveis em comparação com agentes mais recentes, ou mesmo a metformina, em alguns cenários (revisado por Herman et al., 2017). Qualquer aumento dos riscos de complicações relacionadas ao diabetes pode ser incorrido tanto direta quanto indiretamente. Até mesmo a hiperinsulinemia leve demonstrou exercer vários efeitos deletérios sobre a vasculatura e outros tecidos, incluindo, potencialmente, as células beta,
Nosso atual conhecimento anti-hiperglicêmico se estende além do tratamento de escolha. Podemos fazer melhor do que segmentar o nível A1C como um único ponto final. Em vez disso, devemos identificar os vários caminhos através dos quais a hiperglicemia surge na doença de um dado paciente, e abordar terapeuticamente cada um deles (Schwartz et al 2016). Pelo menos onze caminhos agora parecem contribuir para o aumento de açúcar no sangue – o Octeto Ominoso (Defronzo 2009) mais três vias de hiperglicemia propostas recentemente: estômago / intestino delgado (via amilina reduzida), desregulação imunitária / inflamação (Subauste et al. 2014 ) e no bioma intestinal (Tai et al. 2015). A maioria desses caminhos tem intervenções direcionadas (Miller et al. Trabalho submetido). Como exemplo, a metformina contraria a gliconeogênese hepática, a pioglitazona compensa a resistência à insulina, bromocriptina-QR (ou GLP-1 RAs) ajuda a redefinir o impulso hipotalâmico elevado para aumento de glicose e combustível plasmáticos, inibidores de SGLT reduzem a glicose derivada de rim, inibidores de DPP-4 (entre outros) controlam os níveis de incretina e o pramlintide retorna a regulação da glicose intestinal. Aqueles que contribuem para a hiperglicemia em um determinado paciente podem ser amplamente discernidos pela apresentação clínica, pelos diagnósticos ou pelos níveis de glicose no plasma no próximo check-up. Qualquer combinação destes pode estar em jogo em um determinado paciente e flutuar durante o curso da doença. Essa abordagem permite a medicina de precisão “verdadeira” pela primeira vez para nossos pacientes.
Em resumo, talvez o aprendizado mais importante de anos de pesquisa sobre diabetes seja a necessidade de controle glicêmico rigoroso. O desenvolvimento de medicamentos e estratégias “inteligentemente projetadas” significam que não precisamos mais comprometer os baixos níveis de A1C. Episódios de hipoglicemia podem ser evitados em grande parte a curto prazo. Para o longo prazo na gestão do diabetes tipo 2, o controle glicêmico rigoroso, visando as vias específicas para a hiperglicemia refina o cuidado, reduz a necessidade de insulina exógena e minimiza a carga de trabalho e a exposição prejudicial às células beta. O senso comum deve prevalecer na incorporação de novos agentes e estratégias, esquivando-se de agentes mais duvidosos e sem comprometer nosso “alvo” para uma vida longa e saudável para pacientes com diabetes.
Pontos Relevantes:
- O alvo A1C é o menor que pode ser atingido sem hipoglicemia.
- Os alvos A1C da ADA e outras sociedades líderes (mas NÃO ACP) são alcançáveis com monoterapia, ou mais comumente, terapia de combinação, com agentes mais novos que têm baixo risco de hipoglicemia, e especialmente aqueles que demonstraram reduzir o risco de resultados a longo prazo .
- Substitua sulfoniluréias / glinidas por alternativas melhores (com menor risco de hipoglicemia e outros efeitos colaterais). Reduzir a dependência de insulina exógena em pacientes com DM2; É muito menos provável que um paciente bem controlado durante o curso de sua doença acabe precisando de insulina.
- Adote uma nova estratégia para o controle da hiperglicemia: identifique as vias de tratamento em cada paciente para contribuir com a glicose plasmática elevada e use tratamentos direcionados para cada fonte de excesso de glicose.
Referencias:
American Diabetes Association, March 9, 2018. The American Diabetes Association®, the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Association of Diabetes Educators and the Endocrine Society Strongly Disagree with the American College of Physicians’ Guidance for Higher Blood Glucose Targets for People with Type 2 Diabetes (Press release]. Retrieved from http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2018/joint-acp-guidance-response.html
DeFronzo RA. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes. 2009;58:773–795
Freed S. American College of Physicians Recommending Controversial Increase in A1c of 7% to 8%. Diabetes in Control. March 10, 2018. Retrieved from http://www.diabetesincontrol.com/american-college-of-physicians-recommending-controversial-increase-in-a1c-of-7-to-8/).
Herman ME, O’Keefe JH, Bell DSH, Schwartz SS. Insulin Therapy Increases Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes. Prog Cardiovasc Dis. 2017 Nov – Dec;60(3):422-434. doi: 10.1016/j.pcad.2017.09.001. Epub 2017 Sep 25.
Miller E, Aguilar RB, Schwartz SS. Update on the Management of Diabetes Mellitus. The Core Defects of Hyperglycemia Refined, Precision Medicine Realized: A Review. Manuscript submitted.
Qaseem A, Wilt TJ, Kansagara D, et al. Hemoglobin A1c targets for glycemic control with pharmacologic therapy for nonpregnant adults with type 2 diabetes mellitus: a guidance statement update from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2018;Epub ahead of print.
Schwartz S; Epstein S; Corkey B, Grant SF, Gavin JR, 3rd, Aguilar RB. The Time is Right for New Classification System for Diabetes Mellitus: Rationale and Implications of the β-Cell Centric Classification Schema;, Diabetes Care. 2016 Feb;39(2):179-86.
Schwartz, S., Jellinger, P. Herman, M.; Obviating Much of the Need for Insulin Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM): A Re-Assessment of Insulin Therapy’s Safety Profile., Postgraduate Medicine. 2016 Aug;128(6):609-19.
Schwartz SS. Do Many People with Type 2 Diabetes Really Need Insulin? In, Diabetes Case Studies. Draznin B, Low Wang CC, Rubin DJ, Eds. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2015, p. 247-249.
Subauste A, Gianani R, Chang AM et al. Islet autoimmunity identifies a unique pattern of impaired pancreatic beta-cell function, markedly reduced pancreatic beta cell mass and insulin resistance in clinically diagnosed type 2 diabetes. PLoS One. 2014 Sep 16;9(9):e106537.
Tai N, Wong FS, Wen L. The role of gut microbiota in the development of type 1, type 2 diabetes mellitus and obesity. Rev Endocr Metab Disord. 2015 Mar;16(1):55-65. doi: 10.1007/s11154-015-9309-0