Opções Terapêuticas
A obesidade é uma doença que possui determinantes genéticos, ambientais e comportamentais que conferem maiores riscos de morbidade e mortalidade aos pacientes com DM2.
Terapias recentes para o tratamento da obesidade incluem mudança do estilo de vida, diversas opções farmacológicas de eficácia modesta e cirurgia bariátrica (reservadas
para determinados casos).
Estão incluídos nos medicamentos para perda de peso o inibidor de lipase intestinal orlistate e diversas drogas simpatomiméticas tais como fentermina, que são aprovadas para
tratamento de curto prazo (i.e., 3 meses).
No verão de 2012 a FDA nos E.U.A aprovou dois medicamentos, a lorcaserina e a combinação de fentermina/topiramato ER para uso como adjuntos a um programa
de mudança no estilo de vida para o tratamento de pacientes com sobrepeso (índice de massa corporal [IMC] ≥27 kg/m2 porém <30 kg/m2) apresentando comorbidades tais como DM2, hipertensão e dislipidemia, e para pacientes obesos (IMC≥30 kg/m2) independentemente da presença ou não comorbidades.
No estágio 3 dos ensaios clínicos, os pacientes sendo tratados com lorcaserina (agonista seletivo de receptor 5-hidroxitriptamina [serotonina]-2C) obtiveram uma média de perda de peso de 5,8% após um ano comparado com uma média de perda de peso de 2,2% do grupo placebo (3,6% subtraído do placebo), com alguma recuperação de peso em pacientes tratados com lorcaserina no segundo ano do estudo.
No estudo EQUIP, fentermina/topiramato ER, uma combinação de drogas que aumentam as atividades simpatomiméticas e gama-aminobutirato respectivamente, produziram 10,9% de perda de peso em 1 ano, comparado com 1,2% de perda de peso no grupo placebo (9,7% subtraído do placebo).
Ambas as drogas melhoraram as manifestações de doenças cardiometabólicas tais como pressão arterial, triglicerídios e sensibilidade a insulina, evitaram a progressão para o Diabetes durante o estudo e melhorou o controle glicêmico, pressão arterial e lipídios quando utilizadas em pacientes com DM2.
A disponibilidade de farmacoterapia eficaz aumentou a capacidade dos clínicos no tratamento da obesidade de acordo com um modelo médico com base em evidências que incorporam opções de estilo de vida,médicas e cirúrgicas como mostrado no Algorítimo
para Tratamento de Obesidade da AACE.
Intervenções envolvem riscos e os tratamentos devem ser direcionados a pacientes que possam extrair os maiores benefícios com base nas considerações risco-benefício.
Em pacientes que recebam medicamentos ou intervenções cirúrgicas deve-se enfatizar os resultados médicos em detrimento dos cosméticos.
Enquanto a média de perda de peso de 10% possa não ser cosmeticamente satisfatória ou mesmo insuficiente para trazer muitos pacientes para IMC abaixo do limiar de obesidade (i.e., 30 kg/m2), ela é suficiente para partilhar benefícios substanciais no que diz
respeito a complicações relacionadas à obesidade .
Ademais, considerando questões de custos e segurança e que quase 70% dos adultos nos E.U.A estão acima do peso ou são obesos, não é desejável e nem possível tratar todos esses pacientes com terapias médicas ou cirúrgicas.
Tratamentos com Base em Complicações
O Algorítimo para Tratamento da Obesidade da AACE enfatiza um modelo centrado em complicações para o tratamento de pacientes com sobrepeso ou obesos, ao contrário da abordagem centrada no IMC.
Pacientes que mais se beneficiarão de intervenções médicas e cirúrgicas possuem comorbidades relacionadas à obesidade que podem ser classificadas em duas categorias gerais: aqueles relacionados à resistência à insulina e doenças cardiometabólicas e aqueles relacionados às consequências mecânicas do excesso de peso.
Portanto, o primeiro passo do algoritmo é avaliar e classificar o paciente para as complicações cardiometabólicas e mecânicas e a gravidade ou impacto dessas complicações.
O clínico deve avaliar o paciente para doença cardiometabólica (ex. circunferência abdominal, teste de jejum e tolerância à glicose oral de 2 horas, lipídios, pressão arterial, esteatose hepática não alcoólica, síndrome do ovário policístico e alguns tipos de câncer) e as complicações mecânicas (ex. apnéia obstrutiva do sono, doença degenerativa articular, incontinência urinária de esforço ou doença pulmonar crônica como asma).
Isto certamente incluirá a identificação de síndrome metabólica e pré-Diabetes, pois identifica indivíduos com alto risco de futuramente desenvolverem DM2 e doenças cardiovasculares (DCV),embora com alta especificidade e baixa sensibilidade na previsão de futuro DM2 .
É importante ressaltar, no entanto, que nem todos os pacientes que estejam com sobrepeso ou sejam obesos possuem doenças cardiometabólicas ou complicações mecânicas.
A observação que até 30% de indivíduos obesos podem ter sensibilidade à insulina
adequada, não possuem doença cardiometabólica e podem não progredir para DM2 ou DCV cunharam o termo “obeso saudável” para caracterizá-los. Por este motivo, a presença ou não de complicações, independentemente do IMC do paciente, que determinará
o plano de tratamento destes indivíduos.
O segundo passo para o tratamento médico da obesidade envolve: (1) estabelecer metas terapêuticas para melhoria das complicações cardiometabólicas e/ou mecânicas que devem ser atingidas por meio de perda de peso, (2) selecionar a modalidade de tratamento
e (3) estabelecer a intensidade adequada do tratamento para a melhora das complicações.
É importante considerar que todas as três abordagens de tratamento para obesidade (modificação do estilo de vida, farmacoterapia e cirurgia bariátrica) são caracterizadas
por uma ampla gama de intensidades que podem ser empregadas para alcançar graus maiores ou menores de perda de peso.
Muitas complicações das doenças cardiometabólicas existem em larga escala independente do IMC da linha de base. Por este prisma, o IMC inicial é menos importante que a existência e a gravidade de complicações que se apresentem e o grau de melhora dessas
complicações obtida por meio de perda de peso .
Modificações do estilo de vida podem ser recomendadas para todos os pacientes com sobrepeso ou obesos e opções de tratamento intensificadas envolvendo estilo de vida e opções médicas e cirúrgicas podem ser prescritos para pacientes com comorbidades.
Os medicamentos para perda de peso podem ser considerados coadjuvantes à modificação
do estilo de vida para todos os pacientes com IMC≥27 kg/m2 que possuam comorbidades e a cirurgia bariátrica pode ser considerada para pacientes com IMC≥35 kg/m2 e comorbidades (especialmente se as metas terapêuticas não forem alcançadas nestes
pacientes por meio da modificação do estilo de vida e medicamentos para perda de peso).
O terceiro passo deve ser iniciado uma vez que se atingir a perda de peso de equilíbrio com o plano de tratamento inicial e envolve a reavaliação do paciente para o impacto da perda de peso nas complicações.
Caso as metas de melhora não sejam atingidas nas complicações, então a terapia de perda de peso deve ser intensificada, por exemplo, procedendo-se a uma mudança no estilo de vida melhor estruturada e mais intensa ou aumentando-se a dosagem diária da(s)
medicação(ões).
Assim, o modelo médico da AACE emprega a perda de peso como ferramenta no tratamento de doenças cardiometabólicas e das complicações mecânicas da obesidade.