Prevenir e controlar a hipoglicemia, um enorme problema de saúde pública, tem sido uma meta entre os especialistas e profissionais de saúde, que controlam as pessoas com maior risco.
A hipoglicemia pode ocorrer, como efeito colateral, com muitos medicamentos e em pacientes com ou sem Diabetes. É mais comum – e mais perigoso – naqueles com diabetes que tomam insulina e/ou sulfonilureias, o que se torna algo frustante por si só, afirmou o professor Robert Lash, da Faculdade de Medicina da Universidade de Michigan.
“É surpreendente que ainda estamos abordando questões de hipoglicemia após tantos anos de uso dessas duas classes de medicamentos”, disse o Dr. Lash.
Consultas de Emergência Devido a Hipoglicemia são “Ponta do Iceberg”
O Dr. Robert E. Ratner da Faculdade de Medicina da Universidade de Michigan e cientista da American Diabetes Association, disse que dados mostram que os pacientes que tomaram uma combinação de insulina e sulfonilureias apresentaram 2,5 vezes mais chances de sofrerem hipoglicemia.
A insulina é a segunda droga mais comum associada às consultas de emergência para eventos adversos, disse Christine Lee, doutor em Farmácia, membro do FDA, que está reunindo entidades públicas e privadas para tratar dos efeitos colaterais e gerenciamento de medicação.
A Dra. Nadine Shehab, Farmacêutica e Mestre em Farmácia, afirmou que de 1,3 milhões de consultas anuais de emergência devido a eventos adversos de drogas, 13% envolvem medicamentos para Diabetes. Dois terços das consultas são para hipoglicemia grave, com choque, perda de consciência ou convulsões, uma queda ou lesão ou alteração do estado mental, disse o Dr. Shehab, acrescentando que um terço resultou em hospitalização.
“Precisamos reconhecer a hipoglicemia como resultado, não como um efeito colateral”, disse o Dr. Ratner, acrescentando que as consultas de emergência e hospitalizações são apenas a ponta do iceberg. O Dr. Ratner citou dados que mostram que quase 80% daqueles são com portadores de Diabetes Tipo 1 e mais da metade são com Diabetes Tipo 2 pelo menos uma vez por mês; muitos o fazem semanalmente.
A hipoglicemia muitas vezes não é reconhecida pelos pacientes ou clínicos, mas apresenta uma significativa morbidade, observando, por exemplo, que mesmo a hipoglicemia assintomática pode causar efeitos colaterais cardíacos, como o prolongamento do QT e o achatamento da onda T no ECG.
Refeições Perdidas, Insuficiência Alimentar
Pacientes mais velhos com Diabetes tendem a ser particularmente vulneráveis à hipoglicemia. Hipoglicemia não diagnosticada é um problema, particularmente naqueles que podem ser prejudicados cognitivamente. Mas as refeições perdidas – ou insuficiência alimentar, não ter comida suficiente ou acesso a alimentos – são também um grande problema.
Os indivíduos de 80 anos ou mais são 2,5 vezes mais propensos a ter uma consulta de emergência para um evento adverso à insulina e cinco vezes mais chances de serem hospitalizados, disse o Dr. Shehab.
O CDC conseguiu determinar um fator causal para cerca de um quinto das emergências de hipoglicemia relacionadas à insulina e descobriu que quase metade estava relacionada a refeições.
A insuficiência alimentar – não ter comida suficiente ou dinheiro suficiente para comprar comida – é um problema que afeta muitos americanos, independentemente do nível de renda, disse Mary Julius, RDN, CDE, com o Departamento de Assuntos de Veteranos (VA).
Ela pediu aos clínicos que perguntem a cada paciente sobre insuficiência alimentar, observando que, além de ser uma boa prática e cuidados compassivos, também é reembolsável .
“A causa número um de um evento hipoglicêmico é uma refeição perdida ou uma refeição insuficiente para alimentos”, disse Julius.
O VA em breve pedirá a todos os pacientes em suas instalações – não apenas aqueles com diabetes – sobre insuficiência alimentar.
A pergunta de triagem e será incorporada no registro médico – perguntará:” Nos últimos 3 meses, ocorreram momentos que a comida para você simplesmente não durou o suficiente e não havia dinheiro para comprar mais?”
Os dados do CDC também mostram que outro dos principais fatores que contribuíram para eventos adversos relacionados com a insulina foram pacientes que tomaram a insulina errada ou confundiram a dose ou unidades para serem tomadas.
Controle Glicêmico Muito Difícil
Os especialistas durante a reunião também descobriram falha no que eles vêem como a tendência de tratar excessivamente o Diabetes – pressionando os pacientes com diabetes mais velhos para reduzirem a HbA1c para níveis que não são necessários ,devido a saúde geral do indivíduo ou a expectativa de vida prevista.
Len Pogach, MD, MPH, diretor de programa nacional de diabetes para a VA, perguntou retoricamente: “Nós temos problemas para entender que o tratamento excessivo pode ser um problema?”
Na sua opinião, a resposta é um sim definitivo. Alguns clínicos sentem que devem reduzir a HbA1c abaixo de 7% em pacientes mais velhos para atender a medidas de desempenho. “Há muita desinformação por aí”, disse ele.
Medha Munshi, MD, diretor do Programa de Diabetes Geriátrica Joslin, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts, disse que é possível desintegrar o regime de insulina de um paciente mais velho sem comprometer o controle glicêmico, como descreveu em uma carta de pesquisa de 2016 (JAMA Intern Med 2016; 176: 1023-1025).
“O problema é que não temos boas evidências sobre como desinserenciar regimes”, disse o Dr. Munshi.
Ela acrescentou que os pesquisadores precisam de uma melhor medida de resultado para pacientes idosos para determinar como evitar a hipoglicemia: “A1c sozinho não é adequado”.
Enfrentando as Pessoas em Risco
Nem todos os pacientes idosos com diabetes correrão risco de hipoglicemia, mas, até à data, não foi claro como direcionar aqueles que podem ser mais vulneráveis.
Kaiser Permanente do Norte da Califórnia desenvolveu e validou uma maneira de avaliar esse risco, usando seu sistema de registro médico eletrônico para identificar potenciais fatores de risco em uma população de pacientes com Diabetes Tipo 2.
Os resultados de uma validação interna e externa dessa ferramenta de risco foram publicados on-line em agosto, conforme relatado pela Medscape Medical News e discutidos na reunião pelo cientista de pesquisa de Kaiser Andrew Karter, PhD.
A organização descobriu que, em sua amostra de validação interna, 2% das pessoas idosas com diabetes apresentavam alto risco de hipoglicemia, quase 11% eram de risco intermediário e o restante apresentava baixo risco.
Kaiser está “tentando descobrir como vamos usar essa ferramenta”, disse o Dr. Karter.
Um resultado pode ser criar um alerta automatizado no registro médico eletrônico para pacientes que poderiam cair no grupo de risco alto ou imediato. Outra possibilidade é ter uma tentativa de “triagem” para identificar a causa de um evento hipoglicêmico anterior e depois enviar o paciente para aconselhamento comportamental ou para um nutricionista ou um assistente social, disse ele.
A Clínica Mayo também vem usando a ferramenta de previsão de risco de Kaiser entre cerca de 53.000 pacientes com Diabetes Tipo 2 em 90 práticas de cuidados primários que fazem parte da Iniciativa de prática clínica de transformação. Mayo descobriu que 1,35% foram categorizados como de alto risco e 12,2% no risco intermediário, disse Nilay Shah, PhD, professor associado de pesquisa em serviços de saúde, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.
O maior fator de risco foi uma ou duas consultas de emergência anteriores para hipoglicemia relacionada à insulina, disse ele. Não foram observadas diferenças quanto ao gênero ou nacionalidade, mas os pacientes não casados apresentaram risco muito maior, assim como os afro-americanos. Mayo também observou uma grande variação de risco em cada prática, disse o Dr. Shah.
A Mayo está agora estudando a instituição de um programa mais intensivo de gestão de medicamentos e terapêutica pelo qual os farmacêuticos entrem em contato com pacientes considerados de alto risco. A organização também está pilotando a adição de ferramentas de apoio à decisão clínica que dão aos clínicos dados em tempo real, disse o Dr. Shah.
Avançando
Enquanto muitos esforços diferentes estão em andamento nos Estados Unidos para tentar abordar a hipoglicemia, nenhum parece ter ainda dado frutos.
O Plano de Ação Nacional para Prevenção de Doenças Adversas (ADE) foi iniciado em 2014 e continua a ter as drogas de diabetes como foco, disseram funcionários.
A VA está começando seu Plano de Implementação para Prevenir a Hipoglicemia. Cerca de 1,6 milhão de veteranos têm diabetes, dos quais 70% são 65 anos ou mais, disse o Dr. Pogach, acrescentando que 30% recebem insulina e 60% com graves condições comórbidas. O plano se concentrará na tomada de decisão compartilhada com os pacientes, tentando adaptar o que faz mais sentido para esse indivíduo, disse ele.
A Sociedade de Endocrinologia está avançando com sua colaboração em qualidade de hipoglicemia, promovida por 18 organizações, incluindo clínicos, educadores de Diabetes, sistemas de saúde, empresas farmacêuticas, centros médicos acadêmicos e defensores de pacientes.
O Dr. Lash disse que concorda com o Dr. Ratner que era imperativo ter uma medida de resultado específica para a hipoglicemia. Os Centros de Medicare e Medicaid Services anunciaram oportunidades de financiamento para desenvolver essa medida. A Sociedade Endócrina está trabalhando na apresentação de um pedido para uma medida que analise a hipoglicemia na população de tipo 2, disse o Dr. Lash.
Fonte: Medscape – Diabetes & Endocrinology, 14/09/2017, por Alicia Ault.