O uso de inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT-2) em vez de metformina como tratamento de primeira linha para diabetes tipo 2 parece reduzir o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca , mas não de infarto do miocárdio (IM) , acidente vascular cerebral ou mortalidade por todas as causas , sugere uma nova análise de dados do mundo real.
Os achados de segurança foram semelhantes, exceto pelo fato de que as infecções genitais foram mais comuns com os inibidores de SGLT-2.
O estudo foi realizado usando dados de sinistros de dois grandes bancos de dados de seguros dos EUA e do Medicare. A correspondência de pontuação de propensão foi usada para explicar as diferenças de linha de base.
O estudo foi conduzido por HoJin Shin, BPharm, PhD, pesquisador de pós-doutorado no Brigham and Women’s Hospital e Harvard Medical School, Boston, e colegas. Os resultados foram publicados on-line em 23 de maio na revista Annals of Internal Medicine.
“Aqueles que iniciam com os inibidores de SGLT-2 como primeira linha apresentam riscos semelhantes em comparação com a metformina nos desfechos de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e mortalidade por todas as causas. os resultados de testes de resultados cardiovasculares”, disse Shin ao Medscape Medical News .
Apenas um Passo Inicial, Embora Provavelmente o Estudo Não Tenha Sido Suficientemente Longo
No entanto, ela acrescentou:
“Não quero exagerar nada… Não temos poder suficiente para investigar quem se beneficiaria mais… Como farmacoepidemiologista, acho que é meu dever fornecer evidências de alta qualidade para que possamos realmente ajudar médicos e pacientes a tomar melhores decisões sobre seus medicamentos. Nossa pesquisa atual é apenas um passo inicial.”
Solicitado a comentar, Simeon I. Taylor, MD, PhD, professor de medicina da Universidade de Maryland, Baltimore, disse ao Medscape Medical News :
“Este estudo geralmente confirmou as conclusões de ECRs publicados [ensaios clínicos randomizados]. As conclusões podem não apoiar totalmente algumas das alegações mais entusiásticas dos inibidores de SGLT-2 em relação ao infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte cardiovascular”.
De fato, Taylor observou que apenas dois inibidores de SGLT-2, canagliflozina e empagliflozina , demonstraram ter uma associação estatisticamente significativa com a diminuição de eventos cardiovasculares adversos maiores.
Em contraste, nem a dapagliflozina nem a ertugliflozina mostraram benefício significativo em relação a esses resultados.
Ele também destacou que esses quatro principais estudos de desfechos cardiovasculares com inibidores de SLGT-2 foram controlados por placebo, em vez de testes diretos nos quais foram comparados a um comparador ativo, como a metformina.
“Visto sob esta luz, provavelmente não é surpreendente que o presente estudo não tenha demonstrado um benefício robusto para os inibidores de SGLT-2 para diminuir principais eventos CV adversos”.
A duração do acompanhamento no estudo atual também é uma limitação, acrescentou.
“A maioria dos pacientes foi acompanhada por um ano ou menos. Isso provavelmente é suficiente para avaliar o impacto de alguns mecanismos farmacológicos, por exemplo, o impacto benéfico para diminuir o risco de insuficiência cardíaca promovendo a excreção urinária de sódio. No entanto, provavelmente é tempo insuficiente para observar um impacto benéfico na aterosclerose . Por exemplo, normalmente há um atraso de vários anos antes que as estatinas demonstrem eficácia em relação a eventos cardiovasculares adversos.”
No entanto, disse ele, “fornece um forte suporte para o benefício em relação à diminuição do risco de hospitalização por insuficiência cardíaca”.
Ele observou que, embora a metformina seja atualmente significativamente mais barata do que qualquer inibidor de SGLT-2, uma vez que o último esteja disponível como genérico , eles serão mais baratos, e isso provavelmente influenciará as decisões de prescrição.
“A disponibilidade de inibidores genéricos de SGLT-2 oferece potencial para transformar os padrões de prescrição para diabetes tipo 2”, observou ele.
Inibidores de SGLT-2 de Primeira Linha vs Metformina: A Maioria dos Resultados Semelhantes
Os dados do estudo vieram de dois bancos de dados comerciais de seguros de saúde dos EUA, Optum Clinfomatics Data Mart e IBM Marketscan, e de inscritos de taxa por serviço do Medicare.
De abril de 2013 a março de 2020, um total de 9.334 pacientes iniciou o tratamento com inibidores de SGLT-2 de primeira linha; 819.973 pacientes começaram a tomar metformina. Após a correspondência do escore de propensão de 1:2 para fatores de confusão, havia 8.613 participantes no grupo inibidor de SGLT-2 e 17.226 no grupo que iniciou o tratamento com metformina.
As taxas de incidência por 1.000 pessoas-ano para o composto de hospitalização por IAM, hospitalização por acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico ou mortalidade por todas as causas (IM/AVC/mortalidade) foram 15,0 vs 16,2 para inibidores de SLGT-2 vs metformina, não uma diferença significativa (razão de risco [HR], 0,96).
Entretanto, para o composto de internação por insuficiência cardíaca ou mortalidade por todas as causas, as taxas foram de 18,3 vs 23,5, diferença significativa, com HR de 0,80. O benefício foi visto a partir de cerca de 6 meses.
Infecções genitais foram significativamente mais comuns com inibidores de SGLT-2 (54,1 vs 23,7 por 1.000 pessoas-ano; HR, 2,19). Outras medidas de segurança foram semelhantes, incluindo lesão renal aguda , fraturas [osseas , hipoglicemia grave , cetoacidose diabética e amputações de membros inferiores.
Como o Fator Custo Influencia ?
Uma análise de sensibilidade destinada a examinar o possível efeito do status socioeconômico não medido não mostrou diferença no benefício cardiovascular para inibidores de SGLT-2 de primeira linha e metformina em comparação com inibidores de dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) de primeira linha, que custam mais do que metformina; não se sabe qual o efeito dos inibidores da DPP-4 nos desfechos cardiovasculares de interesse.
Custo e fator de cobertura de seguro no cálculo de benefício/risco. A metformina é consideravelmente mais barata do que qualquer um dos inibidores de SGLT-2 – cerca de US$ 10 a US$ 20 por mês, comparado a mais de US$ 500 por mês.
No entanto, “para alguns pacientes afortunados com a cobertura de seguro de benefício de farmácia mais generosa, o custo desembolsado de medicamentos de marca, como inibidores de SGLT-2, é substancialmente menor”, observou Taylor.
Ele disse que o estudo atual “levanta questões sobre se os benefícios clínicos dos inibidores de SGLT-2 como monoterapia inicial justificam o preço mais alto em relação à metformina. Os dados neste artigo sugerem que o valor dos inibidores de SGLT-2 é mais forte para pacientes com o maior risco de ser hospitalizado por insuficiência cardíaca.”
De fato, Shin disse: “Uma vez que obtivermos mais informações, isso pode ajudar a estender a cobertura das companhias de seguros e do Medicare/Medicaid, para diminuir a barreira ao acesso”.
Taylor reiterou que as patentes de alguns dos primeiros inibidores de SGLT-2 devem expirar nos próximos anos, o que possibilitaria a aprovação de versões genéricas. “Nesse ponto, os preços provavelmente cairiam, possivelmente para níveis semelhantes aos da metformina.”
O estudo foi financiado por subsídios da Divisão de Farmacoepidemiologia e Farmacoeconomia, Departamento de Medicina, Brigham and Women’s Hospital e Harvard Medical School, o National Institute on Aging e o Patient-Centered Outcomes Research Institute. Shin não revelou relações financeiras relevantes. Taylor é consultor da Ionis Pharmaceuticals.
Ann Intern Med. Publicado on-line em 23 de maio de 2022 . Resumo