Novas pesquisas sugerem que pode ser preferível um nível mais alto de HbA1c de 6,5% a 6,9%, como meta a ser atingida, do que atingir abaixo de 6,5% em adultos e crianças com Diabetes Tipo 1
Os resultados, de mais de 10.000 crianças e adultos com Diabetes Tipo 1 diagnosticados entre 1998 e 2017 no Registro Nacional Sueco de Diabetes, foram publicados on-line em 28 de agosto no BMJ por Marcus Lind, MD, PhD, professor de diabetologia no Instituto de Medicina, Universidade de Gotemburgo, Suécia e colegas.
Desde o diagnóstico até 2017, entre os indivíduos que atingiram HbA1c <6,5% (<48 mmol/mol) em comparação com 6,5% -6,9% (48-52 mmol/mol), não houve redução no risco de retinopatia diabética ou nefropatia, mas houve um risco significativamente aumentado de hipoglicemia em níveis <6,5%.
As complicações mais graves ocorreram em níveis muito mais altos de HbA1c, acima de 8,6% (>70 mmol/mol), e as complicações mais leves começaram a aumentar acima de 7,0% (53 mmol/mol).
No geral, Lind e colegas escrevem:
“As descobertas atuais apóiam uma meta geral de HbA1c <7,0% em pessoas com Diabetes Tipo 1. Pessoas que atingem níveis de HbA1c <6,5% devem estar atentas a não gastar muito tempo com hipoglicemia e alcançar uma boa qualidade de vida relacionada ao Diabetes”.
As novas informações são importantes porque as diretrizes de meta da HbA1c variam em todo o mundo. Nos Estados Unidos, os Padrões de Assistência da American Diabetes Association recomendam uma HbA1c <7,5% (<58 mmol/mol) para crianças e <7,0% (<53 mmol/mol) para adultos. No Reino Unido, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados aconselha um HbA1c <6,5% (<48 mmol/mol) para crianças e adultos, e as diretrizes suecas recomendam um HbA1c <6,5% para crianças e <7,0% para adultos.
E a Sociedade Internacional para Diabetes Pediátrico e Adolescente reduziu recentemente sua meta de HbA1c de <7,5% (<58 mmol/mol) para <7,0% (<53 mmol/mol).
É difícil identificar o alvo exato, mas HbA1c 6,5% -7% é “razoável”
Em uma entrevista ao Medscape Medical News, Lind disse que uma das principais razões para os alvos divergentes é “que a evidência não é totalmente clara. É muito claro que reduzir a HbA1c de níveis altos é fundamental para reduzir complicações. Mas para HbA1c pequena diferenças em níveis baixos, onde existem menos complicações, os dados são mais limitados”.
Diante desses novos dados, Lind disse:
“Eu acho que uma meta-alvo unificada de HbA1c 6,5% -7,0% (48-52 mmol/mol) parece razoável para crianças e adultos. Nos casos com muito pouco tempo de hipoglicemia e bom diabetes com relação à qualidade de vida relacionada aos níveis mais baixos de HbA1c, acho que certos pacientes podem permanecer nesse nível de HbA1c“.
Solicitado a comentar, Gregory P. Forlenza, MD, professor assistente de pediatria no Centro Barbara Davis para Endocrinologia Pediátrica em Diabetes na Infância, Universidade do Colorado, Denver, concordou.
“Acho que este é um artigo muito interessante , principalmente no que diz respeito às conversas com os pacientes sobre seus objetivos. Alguns pacientes se sentem compelidos a atingir níveis normais de glicemia ou açúcar no sangue na faixa de alguém sem Diabetes Tipo 1. Eles costumam se sentir como eles estão falhando se não conseguirem o seu HbA1c o mais baixo possível e sentirem que um HbA1c nos 5% é melhor que um HbA1c nos 6%”, disse ele.
“Este artigo confirma minha crença de longa data de que essa abordagem já passou do ponto de retornos decrescentes, mesmo argumentando que é prejudicial devido ao risco de hipoglicemia grave com metas cada vez mais baixas”, continuou ele.
No entanto, Forlenza também apontou dados recentes que mostram que menos de 20% dos pacientes com diabetes tipo 1 nos Estados Unidos estão cumprindo as metas da ADA atualmente e que os níveis médios de HbA1c estão realmente aumentando em quase todas as faixas etárias, sugerindo “metas excessivamente agressivas não são a principal preocupação na população americana de Diabetes Tipo 1”.
O tempo no intervalo é uma métrica melhor que a HbA1c?
Forlenza também disse que uma mudança de foco de HbA1c para “time-in-range”, possibilitada pelo uso de monitoramento contínuo de glicose (CGM), poderia fornecer uma melhor abordagem para o gerenciamento de diabetes.
“A sugestão de um intervalo de tempo >70% como objetivo permite minimizar as porcentagens de hipo e hiperglicemia, sem necessariamente promover um foco em valores extremamente baixos de glicose no sangue. Muitos pacientes com Diabetes Tipo 1 expressaram que o intervalo de tempo implicações na qualidade de vida que não são bem capturadas pelo HbA1c“.
E, observou ele, os sistemas automatizados de entrega de insulina disponíveis e emergentes – o Medtronic 670G, o Tandem Control-IQ e o Insulet Horizon – demonstraram permitir que os pacientes alcancem 70% -80% do tempo no intervalo, com menos de 3% do tempo gasto em hipoglicemia.
Mas Lind tem uma visão diferente do tempo no intervalo, observando que ele recentemente teve dois pacientes, ambos com HbA 1c de 6,8% (50 mmol/mol) e tempo semelhante no intervalo, mas um teve 18% de tempo em hipoglicemia enquanto o outro teve apenas 2%.
“O tempo no intervalo é essencial, mas eu defenderia um foco ainda maior no tempo na hipoglicemia como um complemento ao HbA1c“, disse ele.
“Se um paciente tem boa HbA1c, acho que ainda é a medida mais confiável para complicações… O que eu gosto de ver é quanto tempo de hipoglicemia um paciente tem com uma boa HbA1c. As medidas de variabilidade glicêmica também são essenciais, pois bem como identificar certos padrões para melhorias no tratamento”, observou ele.
As taxas de complicação não foram melhoradas em HbA1c <6,5% vs 6,5% -7,0%
A população do estudo foi composta por 10.398 crianças e adultos (idade média na primeira visita, 14,7 anos) diagnosticados entre 1998 e 2017 com duração média de diabetes tipo 1 no último acompanhamento de 11,9 anos. A maioria (56,6%) era do sexo masculino.
No geral, 33,3% tiveram um evento de retinopatia, 3,0% tiveram retinopatia pré-proliferativa e 1,1% tiveram retinopatia proliferativa.
Após ajuste para idade, sexo, duração do diabetes, pressão arterial, níveis de lipídios no sangue, índice de massa corporal (IMC) e tabagismo, o risco de qualquer retinopatia para HbA1c média <6,5% (<48 mmol/mol) em comparação com 6,5 -6,9% (48-52 mmol / mol) não diferiram (odds ratio [OR], 0,77; P=0,10).
O risco começou a aumentar com os níveis de HbA 1c 7,0% -7,4% (53-57 mmol/mol), com um OR ajustado de 1,31, em comparação com HbA 1c 6,5% -6,9% ( P = 0,02).
Em níveis ainda mais altos de HbA1c de 7,5% -8,6% (58-70 mmol/mol), o risco de retinopatia mais que dobrou em comparação com HbA1c 6,5% -6,9% (OR ajustado, 2,05; P<0,001) e quase quadruplicou a uma HbA1c >8,6% (>70 mmol/mol) (3,72; P<0,001).
Para retinopatia pré-proliferativa ou pior, o risco realmente aumentou em HbA1c <6,5%, bem como em níveis mais altos em comparação com HbA 1c 6,5% -6,9%, com um OR ajustado de 3,29 (P=0,05) para HbA1c <6,5%, 3,98 para 7,5% -8,6% (P=0,008) e 13,77 para >8,6% (P<0,001).
Os autores escrevem:
“Parece improvável que os baixos níveis de HbA1c que indicam os níveis de glicose próximo do normal deve ser prejudicial em si, no entanto, estudos pré-clínicos indicam que as complicações microvasculares pode ser promovida por hipoglicemia frequente, como é possivelmente o caso com rápidas flutuações de glicose isso pode estar relacionado à hipoglicemia”.
Para microalbuminúria/macroalbuminúria, novamente, os riscos não diferiram entre as duas categorias mais baixas de HbA1c, com um OR ajustado de 0,98 para HbA1c <6,5% em comparação com 6,5% -6,9% (P=0,95). O risco aumentou em HbA1c 7,0% -7,4% (OR, 1,55; P=0,03) e> 8,6% (OR, 2,64; P<0,001).
O risco de macroalbuminúria sozinho mais do que triplicou nos níveis de HbA 1c > 8,6% (OR, 3,43; P=0,03).
Comparado com HbA 1c 6,5% -6,9%, o risco de hipoglicemia grave aumentou significativamente em HbA 1c <6,5% (OR, 1,34; P = 0,005) e esse risco foi reduzido pela metade em HbA 1c > 8,6% (OR, 0,53; P <0,001).
Lind comentou:
“No geral, o objetivo da HbA1c precisa ser individualizado para os pacientes, relacionados a fatores como diabetes flutuante biológica complexa, situação social atual, estado mental/motivação e outros fatores”. “Mas como encontramos menos complicações na HbA1c 6,5% -7,0% do que acima de 7,0%, acho que deveria ser a janela geral do objetivo do tratamento”, especialmente porque “não encontramos riscos menores de complicações abaixo da HbA1c 6,5%, mas houve hipoglicemias 30% mais graves com inconsciência ou convulsões “.
Ao mesmo tempo, ele comentou:
“Mudamos a curva HbA1c de muito alta 30 a 40 anos atrás para moderadamente alta em nível populacional”.
“Portanto, também devemos continuar focando na redução da HbA1c e como fazê-lo em pacientes com níveis muito altos de HbA1c >8,5%… Se eles puderem ser reduzidos a níveis moderados, como <8,0%, devemos evitar muito de complicações graves”, disse ele.
Forlenza acrescenta:
“Acredito que podemos ver que os sistemas artificiais do pâncreas atendem aos requisitos necessários para o controle glicêmico. Nossas próximas etapas de desenvolvimento nessas áreas se concentrarão em maior usabilidade, redução de carga, automação aprimorada e custos reduzidos”.
BMJ. Publicado online em 28 de agosto de 2019. Texto completo
Fonte: Medscape – Por: Miriam E. Tucker, 6 de setembro de 2019.