Não adesão à Metformina versus insuficiência terapêutica: quando é apropriado mudar para outras terapias ?

Não adesão à Metformina versus insuficiência terapêutica: quando é apropriado mudar para outras terapias ?
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Quando os pacientes que ignoraram o tratamento inicial com metformina e, em vez disso, começaram a usar medicação anti-hiperglicêmica de segunda linha mais propensos ficaram a necessitar de terapia dupla ou de insulina para controlar o diabetes tipo 2 .

Fonte: diabetes in control, em 20/01/2018

Tanto a ADA -Associação Americana de Diabetes como a  EASD – Associação Europeia para o Estudo do Diabetes, apoiam o uso de metformina como terapia inicial para o controle glicêmico, rotulando todas as outras terapias farmacológicas como opções de segunda linha, na ausência de contra-indicações específicas para uso de metformina, tais como acidose metabólica crônicas ou agudas , eGFR inferior a 60 mL / min, insuficiência cardíaca ou intolerâncias gastrointestinais ao fármaco.

A metformina é uma terapia segura e eficaz que custa aos consumidores uma fração do custo quando comparada a alguns novos agentes anti-diabéticos no mercado. Nos casos em que a monoterapia durante 3 meses de duração com metformina não é suficiente para atingir os níveis alvo de HbA1c, as diretrizes recomendam a adição de uma terapia de segunda linha ao regime de medicação do paciente. Contudo, o não cumprimento da terapia com metformina pode ser o motivo do controle inadequado da glicemia. Devido à dificuldade de os provedores distinguirem a verdadeira falha terapêutica da metformina e a não adesão da medicação dos pacientes, este estudo investigou padrões de tratamento de pacientes tratados com medicamentos antidiabéticos de segunda linha.

Um estudo de coorte retrospectivo compilou os dados de milhões de beneficiários da companhia de seguros Aetna. O estudo incluiu beneficiários diagnosticados com diabetes tipo 2 nos 365 dias anteriores à inscrição no seguro, que tinham pelo menos 2 créditos médicos codificados com códigos ICD-9 correspondentes a diabetes. Foram excluídos do estudo os beneficiários que não foram acompanhados durante 180 dias após o primeiro diagnóstico de diabetes, ou pacientes que tinham pelo menos um código ICD-9 correspondente à gravidez. A metformina foi rotulada como medicação de primeira linha, enquanto todos os outros medicamentos antidiabéticos foram rotulados como tratamentos de segunda linha. Nos casos em que os pacientes receberam duas terapias de segunda linha, a terapia de segunda linha original foi identificada com base na data dispensada. Além disso, se as duas terapias de segunda linha fossem dispensadas no mesmo dia, a terapia de segunda linha original foi rotulada como a medicação, que foi prescrita por um longo período de tempo. A proporção de dias cobertos (PDC) foi usada para medir a conformidade com a medicação. O padrão de boa aderência foi estabelecido em PDC de 0,80, conforme definido pelos Centros de Medicare e Medicaid Services. Os sujeitos foram considerados tratados com uma terapia de segunda linha se tivessem metformina PDC inferior a 0,8, ou se nunca receberam metformina.

Na conclusão do estudo, verificou-se que apenas 8,2% dos indivíduos (1.875 beneficiários) que estavam recebendo terapias de segunda linha apresentaram evidência de uso recomendado de metformina em 2 meses anteriores. Havia 30,6% dos indivíduos (6.441 beneficiários) que receberam uma terapia de segunda linha sem receber metformina como agente único, ou terapia dupla com metformina e um medicamento antidiabético adicional. No entanto, entre 6.441 beneficiários, episódios de contra-indicações e intolerâncias gastrointestinais à metformina foram encontrados em apenas 14,4% e 2,6% dos indivíduos, respectivamente. Além disso, o mais importante foi observar que, a monoterapia com metformina foi observada insuficiente em 35% dos indivíduos, que receberam prescrição tanto de metformina como em uma terapia anti-hiperglicêmica de segunda linha no mesmo dia, ou estavam recebendo metformina como agente único por um período inferior a 2 meses (48 dias).

Foi provado ser difícil para os provedores diferenciar a não conformidade da metformina e a falha terapêutica. Independentemente da causa, os medicamentos anti-diabéticos de segunda linha são muitas vezes iniciados prematuramente, ou em vez de metformina em monoterapia, como mostrado neste estudo. São necessárias mudanças no nível de saúde da população, bem como o apoio do ponto de atendimento, a fim de aumentar o cumprimento do uso da metformina e, portanto, melhorar  os resultados dos pacientes. A limitação das reivindicações apresentadas neste estudo inclui a natureza retrospectiva do estudo, a exclusão de um subconjunto de pacientes que não possuem seguro ou não beneficiários de Aetna e os custos dos medicamentos.

Pontos Relevantes:

  • A metformina é a única medicação anti-hiperglicêmica de primeira linha, apoiada pela Associação Americana de Diabetes e pela Associação Européia para o Estudo do Diabetes. Outros agentes anti-hiperglicémicos são indicados para uso em casos em que o paciente tem uma contra-indicação à metformina, ou os níveis de HbA1c não são alcançados dentro de 3 meses em monoterapia com metformina.
  • Os pacientes que recebem a prescrição de  uma medicação antidiabética além da metformina como tratamento inicial da diabetes tipo 2 têm um risco aumentado de necessidade de insulina ou terapia de medicação dupla para o controle glicêmico.
  • As ferramentas de controle da saúde da população e o suporte à decisão do ponto de atendimento devem ser implementadas para aumentar a conformidade com a metformina.

References:

Yi-Ju Tseng.  “Antihyperglycemic Medications: A Claims-Based Estimate of First-line Therapy Use Prior to Initialization of Second-line Medications”. Diabetes Care, American Diabetes Association. Nov. 2017. care.diabetesjournals.org/content/40/11/1500. Accessed Jan. 2018.

 

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