Tratamento

Tratamento

Para controlar bem o diabetes, é indispensável equilibrar os hipoglicemiantes orais, a insulina, os exercícios físicos e os alimentos.
Mudanças bruscas na alimentação e nos exercícios físicos dificultam estabilizar as doses dos medicamentos, quer os hipoglicemiantes orais, quer a insulina. É claro que existem outros fatores que também influenciam o bom controle: o stress e o estilo de vida.

• Dieta
• Exercícios físicos
• Hipoglicemiantes orais
• Insulina

Dieta:
Os alimentos fornecem a energia de que necessitamos para viver. Nosso organismo converte a maior parte dos alimentos que comemos em um tipo de açúcar denominado Glicose, do qual as células necessitam para transformar em energia.
Uma dieta equilibrada é aquela que contem todos os nutrientes:

Carboidratos (açúcares), Proteínas, Gorduras e Reguladores.

A dieta deve ser muito bem planejada, pois é um fator da maior importância para o bom equilíbrio / controle da glicemia.

Como compor uma Dieta equilibrada?
Incluindo em todas as refeições um alimento de cada grupo alimentar.

Carboidratos:

São alimentos energéticos. Os carboidratos devem representar aproximadamente 50% do total diário de calorias e constituem a base da alimentação. As principais fontes são os cereais como o arroz, milho, trigo, aveia, centeio, cevada e seus produtos (farinhas, pão, macarrão, massas, biscoitos, pipoca), e os tubérculos: batata, batata-doce, mandioca, mandioquinha, cara, inhame.

Deve-se dar preferência aos alimentos ricos em fibras: pão, cereais e arroz integral, além de frutas secas, vegetais e leguminosas.

Não consumir os açúcares simples, refinado, cristal e mascavo, mel, doces, refrigerantes (não diet).
Proteínas: São alimentos construtores. As proteínas ajudam a construir e reparar os tecidos do organismo. As proteínas devem representar de 15% a 20% do total das calorias diárias, são encontradas principalmente nos alimentos de origem animal: o leite e seus derivados, ovos, carnes, peixe e frango, além de vegetais: leguminosas, soja, feijão, lentilha etc.

Gorduras:

São alimentos energéticos. As gorduras devem ser responsáveis por até 30% do total das calorias diárias. Deve-se dar preferência às gorduras de origem vegetal: óleos de canola, girassol e milho. Frutas oleaginosas: amendoim, nozes, castanhas, avelãs, amêndoas. Reduzir gorduras de origem animal: banha de porco, peles de aves, gema de ovos, leite e derivados.

Reguladores:

Fazem parte deste grupo de alimentos as fontes de vitaminas, sais minerais, fibras vegetais, verduras, legumes, frutas e água.
O Nutricionista irá recomendar o seu consumo diário de calorias, e o ajudará você a planejar a sua dieta levando em consideração:

• peso e idade
• Sua atividade física
• Seu nível de açúcar no sangue (glicemia)
• Os alimentos de que você gosta

Veja exemplos em relação a composição de uma dieta equilibrada:

1. Com dois alimentos de cada grupo (almoço ou jantar)

• Arroz = energético
• Feijão = construtor
• Frango assado = construtor
• Salada de alface, tomate ou pepino = regulador
• Óleo para o preparo = energético
• Maçã = regulador

2. Com um alimento de cada grupo (café da manha ou lanche)

• Leite desnatado = construtor
• Pão integral sem adição de açúcar = energético
• Mamão = regulador

Importante:

Fibras Vegetais são nutrientes importantes para o bom funcionamento do aparelho digestivo e prevenção de algumas doenças: prisão de ventre, hemorróidas,gastrite,colite e mesmo tumores do aparelho digestivo.
Colaboram para controlar os níveis de gordura no sangue (colesterol e triglicérides) e de glicose, evitando glicemias muito altas.
As fibras macias são responsáveis pela menor absorção da glicose e das gorduras durante a digestão. Os alimentos que oferecem estas fibras são:

• (feijão, ervilha, lentilha, grão-de-bico e soja);
• Cascas e bagaços de frutas;
• Legumes e verdura;
• Aveia e cevada

Atenção:

• O equilíbrio nas refeições diárias garante boa nutrição e melhor controle da glicemia
• Fracione os alimentos em várias pequenas refeições.
• Os diabéticos Insulino-dependentes devem ajustar o horário e as quantidades de alimentos a seu esquema de insulina.
• Os diabéticos não-insulino-dependentes devem fazer, no mínimo 5 refeições diárias a cada 3 horas.

Exercícios Físicos:

De forma geral, pode-se dizer que a pratica de exercícios físicos leva a resultados benéficos para os diabéticos. Com exercícios físicos apropriados, dieta controlada e a devida medicação prescrita pelo medico, os diabéticos podem ter entre outros os seguintes benefícios:

• Elevação da eficácia da insulina. Exercícios físicos ajudam o corpo a responder à insulina presente e a transportar de modo mais eficiente a glicose sanguínea para dentro das células.

• Diminuição nos níveis de glicose no sangue durante e por até 48 horas após a atividade. Exercícios físicos ajudam a controlar a quantidade de açúcar no sangue.
• Redução da quantidade de medicamentos necessários: diminuição nos níveis de glicose, e a quantidade de insulina necessária também diminuem.
• Melhora na circulação: exercícios físicos ajudam a construir mais capilares nos tecidos, assim melhorando a circulação periférica.

Efeitos da Atividade Física em Diabéticos:

A atividade física é essencial no tratamento do Diabetes, particularmente no Diabetes Tipo 2 (pode ser útil como elemento complementar à dieta tradicional). O objetivo dos exercícios é a otimização da capacidade funcional, controle de peso corporal, a modulação dos níveis glicêmicos e a redução de outros fatores metabólicos de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (Pollock,1993).

Segundo Guedes (1998), os diabéticos que conseguem obter redução de aproximadamente 20% de seu peso corporal inicial demonstram ser capazes de suspender o uso de insulina exógena ou de agentes hiperglicêmicos. Por isso, o autor considera que a prevenção da obesidade pode retardar ou prevenir o desenvolvimento do diabetes.
A prática de exercícios físicos provoca a elevação da sensibilidade dos tecidos à insulina e, com isso, a tolerância à glicose aumenta.

Cuidados:

A prática de exercícios físicos só é recomendada quando os níveis circulantes de glicose no sangue são mantidos sob controle mediante o uso de insulina ou outro medicamento antihiperglicemico e de dieta adequada.

Valores de Glicemia acima de 250 mg/dL e presença de cetonemia (corpos cetônicos no sangue) contra-indicam a realização de exercícios, sob o risco de aumento da glicemia (hiperglicemia).É importante ser informado sob efeitos provocados pelos medicamentos utilizados pela pessoa.

•  Pacientes que ingerem simultaneamente insulina e agentes betabloqueadores, podem mascarar os sintomas de hipoglicemia e de elevação da freqüência cardíaca.
• Praticar exercícios nos horários de pico da insulina circulante aumenta o risco de hipoglicemia induzida pelo exercício.
• A presença de complicações associadas: problemas nos rins (nefropatia), nos olhos (retinopatia), nos nervos (neuropatia) e no coração (cardiopatia) podem ser agravadas se a atividade não for adequada ao real estado de saúde do paciente.

A fim de evitar tais riscos, consulte o seu Endocrinologista, para a correta orientação.
O primeiro passo para prescrição de exercício é solicitar um exame que relate a condição dos níveis sanguíneos de glicose. É também necessária a realização de uma avaliação física, antes de iniciar o programa de exercícios.

Precauções quanto à prática de exercícios:

Os Diabéticos Tipo 1 devem precaver-se quanto à prática de atividade física (logo após a aplicação de insulina) no horário de pico da insulina. A prática de exercícios ao final da tarde e início da noite aumentam o risco de hipoglicemia noturna. No caso dos Diabéticos Tipo 2, os exercícios ajudarão a perder ou a manter o peso corporal. Deve-se tomar cuidado com os exercícios que contribuem para que o sobrepeso do paciente não comprima os vasos e comprometa a circulação sangüínea.

Não se exercitar em condições climáticas adversas sem tomar algumas precauções também é uma maneira de melhorar a prática de exercícios. Ao exercitar-se no calor, recomenda-se molhar as partes do corpo com água a intervalos regulares. No frio, escolher roupas que permitam isolamento adequado do frio, evitando tecidos que não permitem a evaporação do suor.

Segundo Vivolo (1994), os diabéticos bem controlados devem tomar cuidado com a probabilidade de ocorrência de uma hipoglicemia que pode ocorrer antes, durante, logo após ou no decorrer 48 horas seguintes ao término da atividade física, pois o nível de glicose continuará a cair.

Considerando os diabéticos maus controlados, a atividade física pode elevar o nível de glicose no sangue e também produzir ou elevar os corpos cetônicos de forma indesejável.

Um bom horário para exercitar-se é após as refeições, quando a pessoa apresenta bastante disponibilidade de glicose. Nesse caso, a atividade física é utilizada como uma forma de reduzir essa elevação. No entanto, exercícios de alta intensidade devem ser evitados nessas ocasiões.

A atividade física pode influenciar na “velocidade de absorção da insulina”, se for aplicada imediatamente antes dela. É aconselhável iniciar a atividade até pelo menos uma hora após ter tomado insulina e analisar com seu medico o perfil de ação da insulina prescrita.

Se a pessoa for realizar exercícios físicos mais rigorosos, a aplicação deve ser feita no abdômen.

Alguns pacientes podem ter necessidade de se alimentar antes da atividade física. Esse fato deve fazer parte do planejamento alimentar, sob orientação do médico ou da nutricionista.

Ao realizar um exercício de maior intensidade por período mais prolongado pode ser difícil para o paciente prevenir a queda de glicose no sangue apenas com a alimentação suplementar. Nesse caso, convém reduzir a dose de insulina que está agindo durante o período de realização dos exercícios., sempre com a orientação do seu medico.

Recomendações:

Segundo o American College of Sports Medicine (ACMS), o diabético deve exercitar-se de 5 a 7 dias por semana, com a duração de 30 – 40 minutos, e a intensidade de 60 à 75 da Fc máx ou 50 à 60% do VO2máx. A atividade de predominância aeróbia: caminhadas, natação, hidroginástica, ciclismo etc..

Exercícios de intensidade elevada ou de longa duração devem ser evitados (acima de 60 minutos), e em temperaturas elevadas.

Fonte: Prof. Ms. Jeferson Macedo Vianna

Hipoglicemiantes Orais

Medicamentos tomados por via oral, que, por diferentes formas, dependendo de sua classe, provocam diminuição da glicemia plasmática (nível de açúcar do sangue). São medicamentos largamente utilizados no tratamento do Diabetes Tipo 2. Permitem seu controle e evitam complicações inerentes a doença.

Devido ao grande número de fármacos destinados ao tratamento do Diabetes, e seus diferentes mecanismos de ação, é imprescindível ter a orientação quanto ao uso para que seu efeito seja alcançado de forma mais eficaz.
A dose e o horário devem ser seguidos rigorosamente, pois influenciam diretamente na ação do medicamento.
Os mecanismos de ação e possíveis efeitos colaterais (adversos ) devem ser relatados ao paciente. Por exemplo, interações medicamentosas e a importância da automonitorização para controle e acompanhamento da eficácia terapêutica.

Todo medicamento deve ser tomado mediante prescrição médica, e a interrupção deve ser comunicada ao médico.
A seguir apresentamos as principais classes de Hipoglicemiantes Orais, seus mecanismos de ação, as respectivas drogas e os nomes comerciais dos medicamentos.

Sulfoniluréias:

Agem estimulando o pâncreas para liberar mais insulina, ajudando a reduzir os níveis glicemicos. Ligam-se a um receptor especifico na célula beta, que determina o fechamento dos canais de potássio dependentes do ATP, resultando em despolarização da célula. O influxo de cálcio secundário a despolarização causa liberação de insulina.

As seguintes drogas fazem parte da classe das Sulfoniluréias :

• Clorpropamida
• Glibenclamida –também conhecida como Gliburida
• Glipizida
• Glimepirida
• Gliclazida

Biguanidas:

A redução da glicemia ocorre, principalmente, por meio da diminuição da produção hepática de glicose, embora outros mecanismos também tenham sido propostos: melhora da sensibilidade periférica a insulina (aumento da captação e utilização da glicose nos tecidos muscular e hepático), redução da absorção dos carbohidratos no intestino delgado, redução do apetite e aumento da saciedade.

A única droga disponível na classe das Biguanidas é :

• Metformina

Glitazonas:

Também conhecidas como Tiazolidinediona, agem por estimulação direta dos receptores nucleares PPAR-gama das células sensíveis a insulina, que atuam regulando a expressão de gens que afetam o metabolismo glicídico e lipídico. Consequentemente, aumentam a utilização da glicose no músculo esquelético e a dipócitos e diminuem a produção hepática da glicose. Melhoram a sensibilidade insulínica e diminuem os níveis de ácidos graxos livres, considerados prejudiciais ao funcionamento da célula beta. Com efeito, tem propriedades antioxidantes.

A única droga disponível na classe das Glitazonas é :

• Pioglitazona

Inibidores da Alfa-Glicosidade :

Agem por inibição competitiva das enzimas alfa-glicosidases. Atuam no intestino, onde retardam a digestão e a absorção dos carbohidratos ingeridos na dieta; portanto, amenizam o aumento da glicose sanguínea que se segue a alimentação. Inibe também a alfa-amilase pancreática, que é responsável pela hidrolise do amido para oligossacarídeos no lúmem do intestino delgado.

A seguinte droga faz parte da classe dos inibidores da Alfa-glicosidade :

• Acarbose

Glinidas:

Agem estimulando o pâncreas a produzir mais insulina, através do fechamento dos canais de potássio na membrana das células beta.
São derivados do acido benzóico e do aminoácido D- fenilalanina

As seguintes drogas fazem parte da classe das Glinidas :

• Repaglinida
• Nateglinida

Inibidores da Enzima DPP-4 – Gliptinas :

Agem estimulando o efeito de hormônios produzidos no intestino delgado, os quais ajudam a manter a glicemia controlada. A DPP-4 é representante de uma família de enzimas existentes na circulação e na superfície de múltiplos tecidos, principalmente células epiteliais e endoteliais. Sua atividade consiste em quebrar cadeias peptídicas entre os aminoácidos prolina e alanina. O mecanismo final é reduzir a secreção de glucagon pelas células alfa do pâncreas.

As seguintes drogas fazem parte da classe das Gliptinas :

• Linagliptina
• Saxagliptina
• Sitagliptina
• Vildagliptina

Análogos do GLP-1 / Incretina miméticos :

Esta classe das Incretina miméticos, também conhecida como Análogos do GLP-1, são um tratamento injetável para o Diabetes Tipo 2.

Os Análogos do GPL-1 parecem imitar o efeito de um grupo de hormônios denominados incretinas, que aumentam a produção de insulina e diminuem a liberação do glucagon de maneira similar dos inibidores da DPP-4

Isso não é uma coincidência, pois o funcionamento dos inibidores da DPP-4 é evitar que a proteína dipeptidil peptidase-4 destrua os hormônios incretínicos.

Verificou-se que os análogos do GLP-1 são particularmente eficazes para ajudar a melhorar os níveis de glicose no sangue , além de ajudar com a perda de peso.

As seguintes drogas fazem parte da classe das Gliptinas

• Dulaglutida
• Exenatida
• Liraglutida
• Lixisenatida

Inibidores da SGLT-2 – Glifozinas:

As Glifozinas atuam bloqueando o SGLT-2, reduzindo a reabsorção tubular da glicose pelo rim, provocando um aumento da glicosúria e, assim, promove uma diminuição da glicemia tanto de jejum quanto a pós-prandial, de modo totalmente independente da ação da insulina

As seguintes drogas fazem parte da classe das Glifozinas :

• Canaglifozina
• Dapaglifozina
• Empaglifozina

Combinações:

Atualmente existem combinações de hipoglicemiantes orais apresentados em embalagem única.

• Metformina + Glibenclamida
• Rosiglitazona + Metformina
• Vildagliptina + Metformina
• Nateglinida + Metformina

Insulina

Insulina é o hormônio produzido nas ilhotas de Langerhans, células do pâncreas. Promove a absorção da glicose circulante na corrente sanguínea pelas células presentes nos músculos e no tecido adiposo.

Quando os carboidratos são ingeridos e absorvidos, a glicemia aumenta. Nesse momento, as células produtoras de insulina liberam esse hormônio. A liberação reduz a glicemia, levando a glicose do sangue para o fígado, músculos e tecido adiposo. Será usada mais tarde na produção de energia.

A insulina é a “chave”, e o receptor insulínico é a “fechadura”. Quando a porta se abre, a glicose entra.

O defeito do Diabetes pode estar na “chave” ou na “fechadura”, impedindo a glicose entrar na célula, acumulando-se no sangue . Assim se caracteriza a Hiperglicemia.

Os diabéticos que não produzem insulina necessitam desse hormônio em injeções diárias.

A insulina começou a ser produzida industrialmente, em 1923, pela extração desse hormônio do pâncreas de animais bovinos e suínos. Desde os anos 80, com o advento das técnicas da Engenharia Genética, toda insulina comercializada é denominada Insulina Humana. pois a molécula sintetizada é exatamente igual à molécula de insulina produzida pelo homem.

Esta metodologia consiste em inserir numa célula (bactéria ou levedura) o gem humano responsável pela síntese da insulina. Esta nova célula modificada, irá multiplicar-se em condições adequadas (processos de fermentação) e produzir moléculas de insulina.

Mais recentemente, surgiram os medicamentos denominados análogos de insulina, que não são propriamente a insulina em si, mas moléculas modificadas em laboratório para obterem melhor controle glicêmico.

Tipos de Insulina:

Os diferentes tipos de preparados de insulina, são distinguidos pela velocidade com que a insulina injetada é absorvida do tecido subcutâneo pela corrente sanguínea (inicio da ação) e pelo tempo que o organismo necessita para absorver toda a insulina injetada (tempo de ação)

Assim estão disponíveis os seguintes tipos de insulina:

• Insulina de Ação Rápida
• Insulina de Ação Intermediaria
• Insulina Pré-misturada

Insulina de Ação Rápida (R)

Também denominada Insulina Regular, Simples ou Cristalina. É uma solução clara de aspecto límpido e transparente, que tem inicio de ação aproximadamente em 30 minutos, com um pico de ação em 2 horas e um tempo de ação de 8 horas.

Curva de Ação das Insulinas de Ação Rápida:

Insulina de Ação Intermediaria (NPH)

A preparação é obtida pela adição de uma substancia que retarda a absorção da insulina. A combinação de insulina e de uma substancia retardadora, uma proteína denominada Protamina, resulta na formação de cristais que dão ao liquido aparência turva. A suspensão deve ser agitada suave e uniformemente antes de cada injeção.
O inicio de ação é de aproximadamente de 1 hora e meia, com um pico de ação entre 4 e12 horas, e um tempo de ação de 20 horas.

Curva de Ação das Insulinas de Ação Intermediária:

Insulina Premisturada (NPH+R)

São preparados de insulina, pré-misturados de ação rápida e de ação intermediaria. Consequentemente esse tipo de preparação tem um perfil de ação combinado entre os dois tipos.
O inicio de ação é de aproximadamente 30 minutos , um pico de 2 horas e um segundo pico entre 4 e 12 horas e um tempo de ação de 20 horas.

Curva de Ação das Insulinas Premisturadas:

Análogos de Insulina

Análogo de insulina é uma forma alterada da molécula de insulina,diferente de qualquer outra que ocorre na natureza, mas para executar a mesma ação da insulina humana em termos de controle glicêmico.

Essas modificações têm sido usadas para criar dois tipos de análogos de insulina; aqueles que são mais facilmente absorvidos, e, portanto agem mais rapidamente do que a insulina natural e fornecem insulina necessária apos uma refeição, e aqueles que são liberados lentamente durante um período de 8 e 24 horas, portanto fornecer um nível de insulina para o dia.

Curva de Ação dos Análogos de Insulina com ação ultra-rápida:

Análogos de Insulina de ação Basal

• Glargina
• Detemir
• Degludeca

Análogos de Insulina pré-misturada de ação prolongada:

Estão disponíveis no mercado brasileiro, pre-misturas de Insulina Intermediária ( NPH ) com Análogos de Insulina de ação ultra-rápida ( AUR ) em diferentes comninações :

• 75 % NPH + 25 % Análogo (AUR)
• 70 % NPH + 30 % Análogo (AUR)
• 50 % NPH + 50 % Análogo (AUR)

Toas as Insulinas e os Análogos estão padronizados em 100 (UI/ml) unidades por mililitro. Estão disponíveis em frascos de 10 ml para aplicação com seringas e/ou em refil de 3,0 ml para aplicação no sistema de canetas (pen).

6.4.2 – Aplicação de Insulina

Desde que foi decidido pelo medico o tratamento com insulina, você deve prestar muita atenção no tipo de insulina prescrita, nas doses recomendadas, não podendo o paciente mudar nem o tipo nem a dose, sem a devida orientação medica.
Nos últimos anos, houve grande progresso no desenvolvimento de sistemas de aplicação, desde as tradicionais seringas e agulhas, cada vez mais finas, o que tornou a aplicação de insulina mais confortável e quase indolor. As canetas de aplicação e as bombas de infusão foram desenvolvidas e aprimoradas.

Locais de aplicação

É importante alternar periodicamente o local de cada aplicação de insulina, fazendo rodízio, uma vez que, quando uma área é utilizada muitas vezes para injetar-se, pode haver problemas degenerativos locais, ate mesmo, prejudicando absorção e conseqüentemente prejudicando o bom controle do Diabetes . As áreas mais adequadas para a aplicação de insulina são:

• Parede abdominal

• Coxas
• Nádegas
• Braços

Assim, sendo uma área relativamente ampla, permite perfeita rotatividade quanto ao local de injeção.
Existem duas maneiras para realizar o rodízio de aplicação de insulina:

1 – Utilizar uma região para cada aplicação diária, ou seja, caso faça três aplicações por dia, utilizar por exemplo: abdomen, coxas e braços.

2 – Dividir as regiões em vários pontos “imaginários”, de forma que cada região tenha em média de 5 à 7 pontos com uma distância de 2 cm entre eles. Desta maneira, cada região poderá ser utilizada para várias aplicações consecutivas, de forma que após a utilização de todos os pontos de todas as regiões, a pele terá um maior tempo para restabelecer-se, diminuindo a probabilidade de problemas degenerativos locais.

Quem fizer uma aplicação diária de insulina poderá utilizar, por exemplo, a coxa direita por até 7 dias, e sucessivamente a coxa esquerda, braço direito, braço esquerdo, parede abdominal, nádegas. Desta maneira, quando retornar a aplicação na coxa direita já terão se passado em média 56 dias, ou seja, tempo suficiente para o “descanso” e restabelecimento da pele da região.

Esta técnica tem sido mais recomendada e aceita pelos profissionais, pois, diminui os casos de lipodistrofias e melhora significantiva na absorção da insulina.

Aplicação com Seringa

Estão disponíveis no mercado brasileiro diversas marcas.
Seringas para aplicação de insulina com agulhas fixas (embutidas), com escalas de graduação de ½ em ½ unidades , de 1 em 1 unidade e de 2 em 2 unidades, com agulhas de comprimentos e diâmetros distintos, onde quanto maior o diâmetro mais grossa a agulha, tais como:

• 12,7 mm x 0,33 mm ( 29 G)

• 8,0 mm x 0,30 mm (30 G)
• 6,0 mm x 0,25 mm (31 G)

É comum perguntar-se: “Qual o tamanho de agulha mais indicado para o meu caso?”

Ao iniciar-se a insulinoterapia a orientação quanto ao tamanho da agulha era baseado de acordo com o IMC (índice de massa corpórea) da pessoa.
Posteriormente, verificou-se que o tipo físico de cada paciente era um fator importante nessa tomada de decisão; pois muitos apresentavam sobrepeso, ou tinham o tecido adiposo (gordura) localizado em alguma parte do corpo, por exemplo: região abdominal, e se o mesmo tamanho de agulha indicada para esse caso de 12,7 mm fosse utilizada na aplicação na coxa com pouco tecido adiposo poderia atingir o músculo e aumentar o risco de hipoglicemia.
Assim sendo, passou-se a indicar o tamanho da agulha após avaliação das regiões indicas para a aplicação de insulina e preconizando um tamanho adequado para cada região.
O conceito de que pessoas magras devem usar agulha mais curta, enquanto que pessoas com sobrepeso ou obesas devem usar agulha mais longa, começou a ser mudado após pesquisa cientifica apresentada no Congresso da Associação Americana de Diabetes (ADA), em 2010.
Sabe-se que, deve-se aplicar insulina no tecido subcutâneo (camada abaixo da pele).A pesquisa demonstrou que a espessura da pele não ultrapassa a 3,2 mm e que a absorção da insulina não foi alterada quando aplicada com agulha de 4 mm quer em pessoas magras, com sobrepeso ou obesas. Obteve-se o mesmo controle glicêmico, comparado com pessoas que mantiveram a aplicação de insulina com o uso de agulhas tradicionais.
Esta conclusão permitiu o lançamento no mercado internacional de agulhas de 4 mmm para utilização no sistema de aplicação – caneta de insulina (Pen)-, indicada para todas as pessoas
Acredita-se que com mais esse avanço na aplicação de insulina, por ser mais confortável, praticamente indolor, levará a uma maior e melhor adesão dos diabéticos ao tratamento com insulina.

“Fazer ou não a prega cutânea?”

A maioria dos textos sobre técnicas de aplicação de insulina refere-se a pratica de fazer-se a prega cutânea. Atualmente, com a disponibilidade de agulhas menores (4, 5, 6 e 8 mm) a recomendação quanto a fazer ou não a prega cutânea passou a ser questão de escolha, sendo que, ela é dispensável. Para o caso de uso de agulha tradicional de 12,7 mm, recomenda-se fazer a prega cutânea.

Procedimentos adequados para a devida aplicação de insulina.

• 1.Lave bem as mãos e o local de aplicação com um algodão embebido com álcool.
• 2. Verifique se a seringa é correta, pois há seringas que são graduadas de ½ em ½ unidades, de 1 em 1 unidade e de 2 em 2 unidades.
• 3. Retire a insulina da geladeira para atingir a temperatura ambiente.
• 4. Se usar insulina de ação intermediaria de aspecto leitoso (NPH ou Pré-mistura) , agite suavemente o frasco ate que o liquido fique homogêneo.
• 5. Introduza uma quantidade de ar na seringa, que corresponda à dose de insulina a ser aplicada, e injete lentamente dentro do frasco, mantendo-o na posição vertical, diante dos olhos.
• 6. Vire o frasco de cabeça para baixo, bata na seringa com os dedos, suavemente, para retirar as bolhas de ar.
• 7. Injete o excesso de insulina do frasco e retire a agulha.
• 8. Faça ou não a prega cutânea e introduza a agulha em ângulo de 90 graus no tecido subcutâneo. Em crianças e pessoas magras, introduza a agulha com um ângulo de 45 graus. A prega deve ser solta antes da aplicação.
• 9. Injete a insulina lentamente, retire a agulha suavemente e passe o algodão embebido com álcool sobre o local.
• 10. Jogue a seringa descartável fora, tomando o cuidado de recolocar a tampa na agulha.

Canetas de Aplicação
A opção mais segura, prática e confortável para aplicar-se insulina esta disponível através das canetas de aplicação.
O refil das canetas, após iniciado o seu uso, pode (deve) ser mantido em temperatura ambiente.
Também existem atualmente as canetas de aplicação já prontas para o uso, o paciente não precisa trocar o refil, uma vez que elas já vêm prontas para a utilização.
As agulhas utilizadas nas canetas são também bastante finas e pequenas e estão disponíveis no mercado brasileiro com diferentes comprimentos e diâmetros, tais como:

• 12,7 mm x 0,33 mm (29 G)

• 8 mm x 0,25 mm (31 G)
• 5 mm x 0,25 mm (31 G)
• 4 mm x 0,23 mm (32 G)

Bombas de Infusão de Insulina

A bomba de infusão de insulina é um aparelho pequeno, do tamanho de um Pager, ligado ao corpo por um cateter com agulha flexível na ponta. A agulha é inserida na região subcutânea do abdômen ou da coxa e deve ser substituída, a cada dois ou três dias, para evitar obstruções.
Não é uma bomba inteligente, isto é, ela não mede a glicemia ou indica a quantidade de insulina a ser administrada. A dosagem da glicemia permanece sendo realizada através do glicosímetro e não pela bomba. O funcionamento é simples, liberando quantidade de insulina basal, programada pelo medico, 24 horas por dia, tenta imitar o funcionamento do pâncreas de uma pessoa normal. No entanto, a cada refeição é preciso calcular a quantidade de carboidratos que será ingerida e programar o aparelho para lançar quantidade de insulina de ação rápida ou ultra-rápida (análogo) no organismo.

Candidato ideal para usar a bomba de insulina é o diabético que:

• Consegue medir a glicemia capilar, no mínimo 4 vezes ao dia. Na fase de ajuste de doses de insulina a serem usadas na bomba, passe a medir a glicemia no mínimo 6 vezes por dia.
• Segue as recomendações medicas e mantém contato com a equipe responsável pela bomba, seguindo a dieta recomendada.
• Tem condições financeiras para arcar com os custos.
• Está disposto a usar o aparelho 24 horas por dia junto ao corpo.
• Manter a pratica da atividade física.

Vantagens do uso:

• Maior flexibilidade no horário das refeições
• Reduz o risco de hipoglicemias, e a longo prazo as complicações decorrentes do diabetes., assumindo o uso da bomba de maneira adequada.
• Melhora o controle glicêmico e níveis da Hemoglobina glicosilada.
• Melhor controle do chamado fenômeno do amanhecer, responsável pela elevação da glicemia entre as 4 e 8 horas da manha, que causa hiperglicemia, se o diabético não tiver calculado a dose de insulina na noite anterior, ou não se levantar de madrugada para administrá-la. Com o uso da bomba, esse problema está resolvido.

6.4.3 – Armazenagem e Transporte de insulina
Os seguintes cuidados devem ser observados quanto ao armazenamento e transporte da insulina.

• A estocagem de insulina deve ser feita em geladeira,na temperatura entre 2 a 8 graus. Deve-se evitar estocar a insulina na porta, onde há maior variação de temperatura. Siga sempre as orientações escritas na bula do medicamento.

• Não exponha a insulina ao sol e evite calor excessivo, como o porta-luvas do carro, em cima de estufa, fogão ou aparelhos eletrônicos.
• Não congele a insulina, nem faça seu transporte em contato com gelo seco.
• Em viagens longas, leve a insulina na bagagem de mão, usando um recipiente (bolsa) isotérmico.
• Não agite vigorosamente o frasco de insulina.
• Não use insulina com data de validade vencida.
• Não (use a insulina se observar mudança no seu aspecto, cor amarela escuro, granulações, turvação, por exemplo)

Limites de temperatura que podem ser aplicados

Temperatura (Graus Celsius)	Tempo Maximo Aceitável
-20 a -10	15 minutos
-10 a -5	30 minutos
-5 a +2	2 horas
+8 a +15	168 horas
+15 a + 25	96 horas
+25 a + 30	24 horas
+30 a + 40	6 horas
Acima de + 40	Não permitido