De acordo com pesquisas federais, a aspirina é um dos medicamentos mais comumente tomados nos EUA, com mais de 20% das pessoas com mais de 40 anos usando aspirina em baixas doses diárias.
Na JAMA Network Open, Liu e colegas exploram o uso regular de aspirina em indivíduos com mais de 60 anos, analisando uma série de variáveis relacionadas aos benefícios e riscos e como eles se relacionam com o uso diário de aspirina.
Sua análise dos dados da Pesquisa Nacional de Exames de Saúde e Nutrição de 2011 a 2018 destaca que o uso de aspirina em indivíduos com doença cardiovascular conhecida (DCV) está na faixa de 70%, o que é semelhante às estimativas anteriores.
Dado que outros medicamentos antiplaquetários não foram incluídos, nem indivíduos com alto risco de sangramento foram contabilizados, esse percentual pode estar se aproximando de um teto lógico na população incluída nesta análise.
A relação benefício-risco da aspirina em baixas doses diárias é alta em indivíduos com doença CVD conhecida; portanto, o uso contínuo além dos 70 anos de idade na maioria dos indivíduos é clinicamente lógico.
No entanto, a análise de Liu et al também aponta que um grande percentual de indivíduos com 70 anos ou mais tomam aspirina diariamente na ausência de DCV conhecida.
A boa notícia é que, geralmente, o uso diário de aspirina é diretamente proporcional ao risco geral de DCV, com indivíduos que têm poucos fatores de risco para DCV sendo os menos propensos a tomar aspirina diária em comparação com aqueles com doença CVD conhecida sendo os mais propensos a usar aspirina.
A preocupação é que haja uma porcentagem considerável de indivíduos com baixo risco para DCV que estão fazendo terapia com aspirina em todas as faixas etárias.
Muitos indivíduos incluídos nesta análise podem ter maiores riscos de eventos adversos do que para melhores resultados de saúde.
Datado da década de 1970, o uso de aspirina para a prevenção primária de eventos coronarianos agudos tem sido considerado e estudado.
Na última década, o uso de aspirina para prevenção primária tem sido promovido por desenvolvedores de indicadores de qualidade, grupos de defesa e sociedades especializadas.
No entanto, apesar do estudo em andamento, até recentemente, faltavam dados indicando um benefício claro da aspirina em baixas doses para prevenção primária.
Em 2016, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) divulgou uma recomendação B (ou seja, certeza pelo menos moderada para um benefício moderado) para o uso de aspirina para prevenção primária de DCV e câncer colorretal para indivíduos de 50 a 59 anos.
Essa avaliação foi fortemente baseada em 3 revisões de evidências encomendadas, incluindo uma meta-análise e microsimulações, já que ensaios individuais não conseguiram demonstrar um efeito positivo.
Para a faixa etária acima de 70 anos, o USPSTF indicou que não havia evidências suficientes para julgar benefícios vs riscos.
Três novos estudos examinando o uso diário de aspirina e os resultados de prevenção primária foram publicados desde a declaração do USPSTF.
Combinados, esses estudos incluíram mais de 47.000 pessoas com mais de 63% dos participantes com idade superior a 60 anos e pelo menos 50% acima de 70 anos, tornando os resultados apropriados ao artigo de Liu.
Dois dos estudos não tiveram resultados positivos, primários ou secundários e, portanto, apoiam ainda mais o questionável uso extensivo de aspirina para prevenção primária naqueles com 70 anos ou mais.
O terceiro estudo, o estudo ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes), envolveu especificamente indivíduos com diabetes tipo 1 ou tipo 2 e mostrou uma redução significativa em eventos cardiovasculares ao longo de um período de 7,4 anos (percentagem de indivíduos, intervenção vs controle, 8,5% vs 9,6%; IC 95%, 0,79-0,97).
Eventos hemorrágicos maiores, um evento adverso bem conhecido com terapia com aspirina em qualquer dose, também aumentaram conforme esperado.
Contando o número de eventos vasculares graves ou procedimentos de revascularização evitados e subtraindo deles o número de eventos hemorrágicos maiores causados, os resultados indicam que 0,34 eventos seriam evitados por 1000 pessoas-ano no grupo de maior risco cardiovascular, diminuindo à medida que o risco diminui.
Apesar dos resultados positivos gerais, os autores concluíram que não estava claro que os benefícios da terapia com aspirina em pessoas com baixo risco para DCV superavam os danos.
Nenhum dos 3 estudos demonstrou melhora na mortalidade, seja por todas as causas ou cardiovasculares (dependendo do estudo), com um, o estudo ASPREE (Aspirina em Eventos Redutores em Idosos), tendo maior mortalidade por todas as causas no grupo aspirina.
O aumento das mortes foi principalmente relacionado ao câncer e minimizado pelos autores, embora o exame de um grande número de categorias demográficas e de risco indique que a randomização pareceu ter funcionado bem, tornando uma anomalia como essa preocupante.
Quando esses 3 novos estudos são considerados, juntamente com os mais de 95.000 indivíduos incluídos nas revisões realizadas para o USPSTF, o uso de aspirina para a prevenção primária de DCV ou para reduzir a mortalidade por todas as causas para indivíduos com mais de 70 anos torna-se ainda mais difícil de justificar.
O estudo de Liu et al indicou que mais de 20% dos indivíduos na análise com baixo risco cardiovascular usam aspirina diária.
Esse percentual sobe para mais de 50% dos indivíduos com mais de 80 anos.
Essa taxa de uso de aspirina é pouco justificada pelas evidências atuais e parece provável que esteja causando mais danos do que benefícios.
Dito isso, os clínicos ficam com um dilema, porque as simulações do USPSTF indicam que o benefício geral da aspirina em baixas doses aumenta ao longo do tempo, particularmente no que diz respeito à prevenção do câncer.
Além disso, a maioria dos indivíduos com mais de 70 anos usando aspirina diária não está iniciando a terapia recentemente, mas continuando a terapia iniciada em uma idade mais jovem.
Parar uma terapia na qual um indivíduo parece estar indo bem pode ser uma decisão muito mais difícil para o paciente e o clínico do que não iniciar o tratamento em primeiro lugar.
Apesar da preocupação de que a interrupção da medicação possa levar a piores resultados, a terapia com aspirina em baixas doses, como todos os medicamentos usados por indivíduos mais velhos, deve ser revisada regularmente, e a segurança e a necessidade contínuas de uso devem ser discutidas.
Com a adição de 3 estudos mais recentes que continuam a questionar a eficácia da aspirina em baixas doses para prevenção primária em idosos, essa conversa tem mais imediatismo.
Somente por meio de avaliações cuidadosas e contínuas os médicos podem se certificar de que estão seguindo o que muitos consideram ser o princípio ético mais importante do atendimento clínico – o primum non nocere – primeiro, não fazer mal.
Fonte:
Instagram:@dr.albertodiasfilho, EndoNews: Lifelong Learning
Inciativa premiada no Prêmio Euro – Inovação na Saúde
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