A Endocrine Society emitiu uma diretriz de prática clínica atualizada sobre a prevenção e o manejo da hipoglicemia em pacientes com diabetes de alto risco, abordando a ampla variedade de avanços no tratamento, como bombas de insulina e sistemas de monitoramento contínuo de glicose (CGM), que surgiram desde a publicação da última diretriz da sociedade sobre hipoglicemia, em 2009.
“CGM e bombas de insulina têm sido muito mais comumente usadas na última década entre pessoas com diabetes, incluindo crianças, e há novas formas de glucagon disponíveis”, disse Anthony L. McCall, MD, PhD, presidente do painel que escreveu a diretriz .
“Tivemos que atualizar nossa diretriz para corresponder a esses desenvolvimentos no campo do diabetes”, observou McCall, da Universidade da Virgínia em Charlottesville, em um comunicado à imprensa.
A nova diretriz, desenvolvida por um painel multidisciplinar de especialistas clínicos e publicada esta semana no Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism , aborda 10 questões clínicas importantes sobre questões atuais relevantes para a prevenção e tratamento da hipoglicemia em pacientes adultos ou pediátricos com diabetes tipo 1 ou tipo 2 em ambiente ambulatorial ou hospitalar.
Principais Recomendações de Diretrizes
As recomendações são baseadas em fatores, incluindo resultados críticos, viabilidade de implementação e preferências do paciente.
As principais recomendações de diretrizes consideradas “fortes”, com base em evidências, incluem:
- O uso de CGM em vez do automonitoramento da glicose no sangue por picada no dedo para pacientes com diabetes tipo 1 recebendo múltiplas injeções diárias.O painel ressalta que “a educação abrangente do paciente sobre como usar e solucionar problemas de dispositivos CGM e interpretar esses dados é extremamente importante para o benefício máximo e resultados bem-sucedidos”.
- A educação estruturada sobre como evitar a hipoglicemia repetida é crítica, e essa educação deve ser realizada por médicos experientes em diabetes”, afirma o painel. “Além disso, a cobertura de seguro para educação deve estar disponível para todos os pacientes que usam insulina”.
- O uso de preparações de glucagon que não precisam ser reconstituídas, em oposição àquelas que precisam (isto é, disponíveis como pó e diluente) no tratamento de pacientes ambulatoriais com hipoglicemia grave.
As recomendações de diretrizes que receberam recomendações condicionais incluem:
- Uso de CGM em tempo real e bombas de insulina acionadas por algoritmo em pessoas com diabetes tipo 1.
- Uso de CGM para pacientes ambulatoriais com diabetes tipo 2 com alto risco de hipoglicemia.
- Uso de análogos de insulina de ação prolongada e rápida para pacientes com alto risco de hipoglicemia.
Observando que há evidências de “certeza moderada” para a redução da hipoglicemia grave como resultado naqueles que usam insulinas analógicas de ação prolongada versus insulina humana neutra protamina Hagedorn (NPH), o painel adverte que “a maioria dos estudos de insulinas analógicas de ação prolongada não avaliar efeitos adversos significativos, incluindo resultados cardiovasculares, e que muitos estudos foram desenhados para demonstrar a não inferioridade da insulina analógica em comparação com a insulina NPH humana.”
- Início e continuação do CGM para populações selecionadas de pacientes internados com alto risco de hipoglicemia.
Hipoglicemia: Uma das 3 Principais Reações Adversas a Medicamentos Evitáveis
As diretrizes atualizadas são especialmente importantes considerando a incidência comum de hipoglicemia, que o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA determinou ser uma das 3 principais reações adversas a medicamentos evitáveis, diz o painel.
Eles observam que, entre janeiro de 2007 e dezembro de 2011, as visitas ao departamento de emergência para hipoglicemia associada à terapia entre os beneficiários do Medicare resultaram em mais de US$ 600 milhões em gastos.
Entretanto, muitas pessoas com diabetes tipo 1 ou 2 podem não sentir ou reconhecer os sintomas da hipoglicemia, que em casos graves pode levar à inconsciência ou convulsões, além de afetar a qualidade de vida, a vida social, a produtividade no trabalho e a capacidade de dirigir com segurança.
A chave para o diagnóstico preciso desses pacientes é a avaliação dos três níveis de hipoglicemia, descritos em uma declaração de consenso de 2018:
- Nível 1: Glicose < 70 mg/dL (3,9 mmol/L) e ≥ 54 mg/dL (3,0 mmol/L). Esse nível de hipoglicemia deve alertar os pacientes de que eles podem precisar ingerir carboidratos para prevenir a hipoglicemia progressiva.
- Nível 2: Glicose < 54 mg/dL (3,0 mmol/L). Este nível de hipoglicemia está associado ao aumento do risco de disfunção cognitiva e mortalidade.
- Nível 3: Um evento grave caracterizado por estado mental e/ou físico alterado que requer assistência. Este nível de hipoglicemia é fatal e requer tratamento emergencial tipicamente com glucagon.
Em última análise, “novas tecnologias e medicamentos ajudarão a reduzir a hipoglicemia, e os médicos podem tratar melhor os pacientes agora com novos e mais fáceis glucagons”, disse McCall ao Medscape Medical News .
Ainda Existem Disparidades no Acesso às Bombas de Insulina
Separadamente, novas pesquisas mostram que, embora o uso de bombas de insulina para controlar o diabetes tipo 1 tenha crescido ao longo de 20 anos, não houve melhora nas disparidades raciais, étnicas e socioeconômicas em seu uso nos Estados Unidos. Os resultados são relatados em Diabetes Technology & Therapeutics .
Usando dados do SEARCH for Diabetes Youth Study em quatro períodos entre 2001 e 2019, os pesquisadores mostram que, no final do período estudado, o uso da bomba de insulina era de 67% entre brancos não hispânicos, 41% entre hispânicos, 29% entre negros e 46% entre outros grupos raciais e étnicos.
Além disso, 70% das pessoas com diploma de bacharel ou superior usaram as bombas, em comparação com 56% entre aqueles com alguma faculdade, 40% entre os detentores de ensino médio e 18% entre aqueles sem ensino médio. Por nível de renda, 74% daqueles com renda familiar de $ 75.000 ou mais, 66% com $ 50.000 a $ 74.999, 51% com $ 25.000 a $ 49.999 e 41% com menos de $ 25.000, usaram as bombas.