Os pesquisadores examinaram oito ensaios randomizados de estatinas para prevenção primária em cerca de 65.000 adultos com idade média acima de 55.
Eles estimaram que 100 adultos com idade entre 50-75 anos sem doença cardiovascular conhecida precisariam ser tratados por 2,5 anos para prevenir um evento cardiovascular adverso importante. Para pacientes com expectativa de vida inferior a 2,5 anos, os danos potenciais das estatinas podem superar os benefícios cardiovasculares. As estatinas não parecem conferir benefício à mortalidade.
Avaliação do tempo para o benefício das estatinas para a prevenção primária de eventos cardiovasculares em adultos com idade entre 50 e 75 anos
Uma Meta-análise
Qual é o tempo para se beneficiar da terapia com estatinas para prevenção primária de eventos cardiovasculares em adultos com idade entre 50 e 75 anos?
Significado
Resumo
As Diretrizes de Importância recomendam direcionar intervenções preventivas para adultos mais velhos cuja expectativa de vida é maior do que o tempo da intervenção para se beneficiar (TTB).
O TTB para terapia com estatinas é desconhecido.
Objetivo
Conduzir uma meta-análise de sobrevivência de ensaios clínicos randomizados de estatinas para determinar o TTB para a prevenção de um primeiro evento cardiovascular adverso maior (MACE) em adultos com idade entre 50 e 75 anos.
Seleção do estudo
As curvas de sobrevivência de Weibull foram ajustadas, e um modelo de efeitos aleatórios foi usado para estimar as reduções de risco absoluto (ARRs) entre os grupos de controle e intervenção a cada ano. Métodos de Monte Carlo de cadeia de Markov foram aplicados para determinar o tempo até os limiares ARR.
Principais resultados e medidas
Houve grandes semelhanças na definição de MACE entre os ensaios, com todos os ensaios incluindo infarto do miocárdio e mortalidade cardiovascular.
Resultados
Oito ensaios clínicos randomizados 65.383 adultos (66,3% homens) foram identificados.
Apenas 1 de 8 estudos mostraram que as estatinas diminuíram a mortalidade por todas as causas.
Os resultados da meta-análise sugeriram que 2,5 (95% CI, 1,7-3,4) anos foram necessários para evitar 1 MACE para 100 pacientes tratados com uma estatina.
Para prevenir 1 MACE para 200 pacientes tratados (ARR = 0,005), o TTB foi de 1,3 (95% CI, 1,0-1,7) anos, enquanto o TTB para evitar 1 MACE para 500 pacientes tratados (ARR = 0,002) foi de 0,8 (95% CI, 0,5-1,0) anos.
Esses achados sugerem que o tratamento de 100 adultos (com idades entre 50-75 anos) sem doença cardiovascular conhecida com uma estatina por 2,5 anos evitou 1 MACE em 1 adulto.
Não há evidência de benefício na mortalidade.
Essas diretrizes também enfatizam a importância de individualizar as decisões sobre estatinas por meio de discussões médico-paciente, devido à tremenda heterogeneidade no risco cardiovascular, carga de comorbidades e expectativa de vida nesta população.
Embora os benefícios das estatinas na redução de eventos cardiovasculares, como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral, tenham sido bem documentados em adultos com menos de 75 anos, não está claro quando esses benefícios ocorrem.
Em contraste, a os efeitos desfavoráveis das estatinas parecem ocorrer de forma relativamente rápida.
Além disso, as estatinas podem contribuir para a polifarmácia imediata e a doença medicamentosa ou interações medicamentosas, especialmente entre o número crescente de idosos com múltiplas comorbidades e expectativa de vida limitada que já estão usando um grande número de medicamentos.
De fato, um ensaio clínico randomizado em adultos mais velhos com expectativa de vida de menos de 1 ano mostrou pior qualidade de vida autorrelatada em 60 dias em pacientes que continuaram a terapia com estatinas em longo prazo versus aqueles de quem foi retirada.
Os idosos com uma expectativa de vida limitada (geralmente definida como inferior a uma TTB de intervenção) devem evitar intervenções preventivas com uma TTB estendida, porque esses idosos estariam expostos aos danos e encargos iniciais da intervenção com pouca chance de sobreviver para experimentar o benefício.
Embora muitos índices para prever a expectativa de vida de adultos mais velhos tenham sido validados e estejam disponíveis em sites como ePrognosis, o TTB de estatinas para a prevenção primária de MACEs não é claro.
Na verdade, como os danos potenciais das estatinas ocorrem em semanas, enquanto os benefícios levam anos, os adultos de 50 a 75 anos com expectativa de vida de menos de 2,5 anos podem ter maior probabilidade de serem prejudicados do que ajudados pela terapia com estatinas.
• Resultados no contexto de estudos anteriores
Holmes e colegas conduziram uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados com estatinas, com foco em TTB para todas as causas de mortalidade.
Semelhante aos nossos achados de mortalidade, eles descobriram que apenas 2 de 8 ensaios mostraram benefícios de mortalidade por todas as causas.
Nos 2 estudos que mostraram benefício, os autores determinaram o TTB por meio da observação visual da separação da curva em 1,5 anos para o estudo ACAPS e 2,5 a 3,0 anos para o estudo JUPITER.
O foco de nosso estudo em MACE torna uma comparação direta desafiadora.
No entanto, a similaridade relativa nas estimativas de TTB do estudo de Holmes e cols. e nosso estudo apóia a conclusão geral de que leva aproximadamente 1,5 a 3,0 anos para que os benefícios da terapia com estatinas sejam observados.
• Incerteza sobre os danos das estatinas
Meta-análises de ensaios clínicos randomizados de estatinas geralmente mostraram que as taxas de eventos adversos são semelhantes nos participantes randomizado para estatina ou placebo, sugerindo nenhum aumento significativo nos eventos adversos com estatinas.
No entanto, muitos argumentaram que, como as populações de ensaio são geralmente mais saudáveis do que as populações clínicas do mundo real, os estudos observacionais podem fornecer uma estimativa mais precisa da frequência de eventos adversos na prática clínica.
Esses estudos observacionais de estatinas em populações clínicas do mundo real sugerem que 10% a 25% dos usuários de estatinas apresentam sintomas musculares, com uma minoria substancial descontinuando as estatinas devido à gravidade de esses sintomas.
Embora estudos sugiram que os pacientes que descontinuam as estatinas devido a efeitos adversos são frequentemente capazes de tolerar as estatinas subsequentemente, estudos observacionais de alta qualidade sugerem que eventos adversos associados às estatinas ocorrem com mais frequência na prática clínica do que estudos clínicos randomizados.
Além disso, estudos observacionais sugerem um pequeno, mas provável aumento real do risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 (cerca de 0,2% por ano de tratamento).
Tomados em conjunto, nossa estimativa de TTB e estudos publicados anteriormente sugerem que as estatinas têm benefícios substanciais (reduzindo MACEs em 0,4% -3,9% durante 2,5 anos) (Tabela 1) que se acumulam com o tempo.
Contrabalançando esses benefícios estão os fardos e os danos potenciais da terapia com estatinas que geralmente ocorrem semanas após o início.
Decisões de individualização: discussões sobre risco-benefício de estatinas
Para alguns pacientes, os benefícios tardios do tratamento com estatina (evitar infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte cardiovascular) podem ser mais importantes do que os riscos (mais comumente mialgias e polifarmácia) que geralmente são reversíveis com a descontinuação do tratamento com estatinas.
Para outros pacientes com expectativa de vida limitada (aproximadamente 2,5 anos), a perspectiva de riscos imediatos para uma chance de 1 em 100 de benefício em vários anos pode levar à decisão de renunciar ao tratamento com estatinas.
Na verdade, podemos estar subestimando os danos da terapia com estatinas para pacientes com expectativa de vida limitada, porque nossa estimativa de danos são de populações mais saudáveis, e os pacientes com expectativa de vida limitada e alta carga de comorbidade provavelmente apresentam maior risco de efeitos adversos das estatinas.
Dada a incerteza nas verdadeiras taxas de danos e a tremenda heterogeneidade dos idosos, os valores e preferências dos idosos devem desempenhar um papel central nas decisões sobre a terapia com estatinas.
Pacientes individuais podem ser mais bem atendidos concentrando-se nos resultados de TTB de um estudo individual, em vez de focar em nossos resultados combinados de TTB.
Por exemplo, os pacientes em baixas doses de estatinas podem ser mais bem atendidos ao se concentrar nos resultados do estudo MEGA mostrando tempos relativamente longos para se beneficiar (ou seja, 6,5 anos para uma ARR de 0,010), porque o estudo MEGA usou 10 a 20 mg de pravastatina sódica.
Por outro lado, os pacientes com diabetes podem ser mais bem atendidos focalizando os resultados do estudo CARDS que mostram tempos relativamente curtos para se beneficiar (ou seja, 1,4 anos para um ARR de 0,010), porque o estudo CARDS se concentrou em pessoas com diabetes tipo 2.
Assim, embora nossos resultados de TTB resumidos forneçam uma estimativa global para prevenção primária com estatinas, pacientes individuais podem ser mais bem atendidos focalizando os resultados de TTB de estudos individuais com intervenções semelhantes com estatinas ou características do paciente.
• Pontos fortes e limitações
Nossos resultados devem ser interpretados à luz dos pontos fortes e limitações deste estudo.
Um grande ponto forte de nosso estudo é que este é o primeiro, até onde sabemos, a usar métodos quantitativos para determinar o TTB para a prevenção primária de eventos cardiovasculares com estatinas em adultos de 50 a 75 anos e preenche uma lacuna crítica para discussões de risco sobre estatinas, especialmente para os pacientes com expectativa de vida limitada.
Uma limitação de nosso estudo é um resultado direto da faixa etária dos participantes do estudo em estudos randomizados previamente publicados para estatinas usadas na prevenção primária.
Embora nosso foco tenha sido em adultos mais velhos, encontramos apenas 3 estudos com idade média acima de 65 anos, o que nos levou a incluir estudos com participantes mais jovens.
Não foi possível incluir estudos como a Pravastatina em Idosos com Risco de Doença Vascular (PROSPER) devido às altas taxas de doença cardiovascular preexistente (> 20%, o limite de exclusão usado por revisões sistemáticas publicadas anteriormente para diretrizes sobre Prevenção primária).
Nos estudos incluídos em nossas metanálises, portanto, a maioria dos participantes tinha entre 50 e 75 anos, tornando nossos resultados mais relevantes para adultos nessa faixa etária.
Dado o pequeno número de participantes do estudo com mais de 75 anos, não está claro se nossos resultados são aplicáveis a esses idosos, consistentes com as limitações reconhecidas das diretrizes de 2019 do ACC / AHA3 e USPSTF.
Isso não é surpreendente, porque nossa análise se baseou em muitos dos mesmos estudos que formaram a base de evidências para as diretrizes anteriores.
Estudos em andamento, como o ensaio de terapia com estatinas para redução de eventos em idosos (STAREE), devem fornecer dados valiosos para informar as decisões de prescrição de estatinas em adultos com mais de 75 anos.
• Conclusões
Nesta meta-análise, apenas 1 de 8 estudos randomizados descobriram que as estatinas diminuíram a mortalidade por todas as causas quando usadas para prevenção primária.
Descobrimos que 100 adultos com idade entre 50 e 75 anos precisariam ser tratados por 2,5 anos para evitar 1 MACE.
Este resultado sugere que o tratamento com estatina é mais apropriado para adultos com idade entre 50-75 anos com expectativa de vida superior a 2,5 anos.
Para aqueles com expectativa de vida inferior a 2,5 anos, os danos das estatinas podem superar os benefícios.
Esses resultados reforçam a importância de individualizar as decisões de tratamento com estatinas, incorporando os valores e preferências de cada paciente.