A psicoterapia e a farmacoterapia parecem ser igualmente eficazes para o tratamento da depressão , e uma combinação de ambos os tratamentos pode ter o maior impacto, de acordo com uma meta-análise de rede (NMA) comparando uma e ambas as abordagens com as condições de controle no ambiente de atenção primária.
As descobertas são importantes, uma vez que a maioria dos pacientes deprimidos é tratada por médicos de cuidados primários, mas relativamente poucos ensaios clínicos randomizados de tratamento focaram neste cenário, observou o autor sênior do estudo Pim Cuijpers, PhD, da Vrije Universiteit Amsterdam, e colegas, no artigo publicado na revista Annals of Family Medicine.
“A mensagem principal é que os médicos certamente devem considerar a psicoterapia em vez da farmacoterapia, porque esta é a preferida pela maioria dos pacientes e, quando possível, os tratamentos combinados devem ser a escolha preferida porque os resultados são consideravelmente melhores”, disse ele em uma entrevista. De qualquer forma, ele enfatizou que “a preferência dos pacientes é muito importante e todos os três tratamentos são melhores do que o tratamento usual.”
O NMA incluiu estudos comparando psicoterapia, medicação antidepressiva, ou uma combinação de ambos, com condições de controle (definidas como tratamento usual, lista de espera ou placebo de pílula) em pacientes adultos de cuidados primários com depressão.
Os pacientes podem ter depressão maior, transtornos de humor persistentes (distimia), ambos, ou altas pontuações nas escalas de autoavaliação da depressão. O resultado primário do NMA foi a resposta, definida como uma melhoria de 50% nas pontuações de Hamilton Depression Rating (HAM-D).
Um total de 58 estudos preencheram os critérios de inclusão, envolvendo 9.301 pacientes.
Opções de Tratamento Comparados
Em comparação com o tratamento usual, tanto a psicoterapia quanto a farmacoterapia sozinhas tiveram taxas de resposta significativamente melhores, sem diferença significativa entre elas (risco relativo, 1,60 e RR, 1,65, respectivamente). A combinação de psicoterapia e farmacoterapia foi ainda melhor (RR, 2,15), enquanto a lista de espera foi menos eficaz (RR, 0,68).
Ao comparar a terapia combinada com psicoterapia ou farmacoterapia, a superioridade da terapia combinada sobre a psicoterapia foi apenas ligeiramente estatisticamente significativa (RR, 1,35; intervalo de confiança de 95%, 1,00-1,81), enquanto a farmacoterapia foi apenas ligeiramente inferior (RR, 1,30; IC 95% , 0,98-1,73).
“O nível de significância não é muito alto, o que está relacionado ao poder estatístico”, disse Cuijpers. “Mas o benefício médio é bastante substancial na minha opinião, com uma chance 35% maior de resposta no tratamento combinado, em comparação com a psicoterapia sozinha.”
Olhando para o resultado da remissão (normalmente definido como uma pontuação de 7 ou menos no HAM-D), os resultados foram “comparáveis aos da resposta, com a exceção de que o tratamento combinado não foi significativamente diferente da psicoterapia”, escreveram eles .
Uma advertência importante é que vários estudos incluídos no NMA incluíram pacientes com depressão moderada a grave, uma população que é diferente da população usual de atenção primária de pacientes deprimidos que apresentam sintomas leves a moderados. Também se presume que os medicamentos antidepressivos funcionam melhor contra os sintomas mais graves, acrescentaram os autores. “A inclusão desses estudos pode, portanto, ter resultado em uma superestimativa dos efeitos da farmacoterapia no presente NMA”.
Entre outras limitações, os autores observaram que os estudos incluíram populações mistas de pacientes com distimia e depressão maior; eles também não faziam distinção entre os diferentes tipos de antidepressivos.
Psicoterapias Desconhecidas, Mas a Meta-Análise Ainda é Útil
Comentando essas descobertas, Neil Skolnik, MD, professor de medicina familiar e comunitária no Sidney Kimmel Medical College, Filadélfia, disse que este é “um estudo importante, confirmando e estendendo as conclusões” de uma revisão sistemática publicada em 2016 como uma Diretriz de Prática Clínica do American College of Physicians.
“Infelizmente, os autores não especificaram que tipo de psicoterapia foi estudado na meta-análise, então temos que procurar outro lugar se quisermos aconselhar nossos pacientes sobre que tipo de psicoterapia procurar, uma vez que existem diferenças importantes entre os diferentes tipos de terapia “, disse ele.
Ainda assim, ele descreveu o estudo como fornecendo “informações úteis para o clínico, pois nos dá informações sólidas com as quais podemos envolver e aconselhar os pacientes em um processo de tomada de decisão compartilhado para o tratamento eficaz da depressão”.
“Alguns pacientes escolherão psicoterapia, alguns escolherão medicamentos. Eles podem fazer qualquer uma das escolhas com a confiança de que ambas as abordagens são eficazes”, elaborou Skolnik. “Além disso, se a psicoterapia não parece estar ajudando suficientemente, estamos em terreno sólido ao adicionar um medicamento antidepressivo à psicoterapia, com esses dados mostrando que o tratamento combinado funciona melhor do que a psicoterapia sozinha.”
Cuijpers recebe subsídios por sua participação no conselho de diretores da Mind, Fonds Psychische Gezondheid e Korrelatie, e por ser presidente do comitê PACO do Raad voor Civiel-militaire Zorg en Onderzoek do Ministério da Defesa holandês. Ele também atua como editor adjunto da Depression and Anxiety e editor associado do Psychological Bulletin, e recebe royalties por livros de sua autoria ou co-autoria. Ele recebeu bolsas da União Europeia, ZonMw e PFGV. Outro autor do estudo relatou ter recebido honorários pessoais da Mitsubishi-Tanabe, MSD e Shionogi e uma bolsa da Mitsubishi-Tanabe fora do trabalho submetido. Um autor recebeu honorários de pesquisa e consultoria da INCiPiT (Rede Italiana para Ensaios Pediátricos), Fundação CARIPLO e Angelini Pharmam, enquanto outro relatou ter recebido honorários pessoais da Boehringer Ingelheim, Kyowa Kirin, ASKA Pharmaceutical e Toyota Motor Corporation fora do trabalho enviado. Os outros autores e Skolnik não relataram conflitos.