Sumário:
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda grave do diabetes tipo 1, que está recebendo mais atenção devido ao aumento do risco de CAD associado aos inibidores da SGLT.
Fatores de risco sociodemográficos e modificáveis foram identificados com fortes evidências de um risco aumentado de CAD, incluindo desvantagem socioeconômica, idade do adolescente (13 a 25 anos), sexo feminino, HbA1c alta, CAD anterior e comorbidades psiquiátricas (por exemplo, distúrbios alimentares e depressão).
São propostas estratégias de prevenção possíveis, que incluem a identificação de pessoas em risco com base em fatores de risco sociodemográficos não modificáveis.
Como segunda estratégia de mitigação de risco, pode ser usada uma educação estruturada de autogerenciamento do diabetes que atenda a fatores de risco modificáveis.
As evidências descobriram que a educação estruturada leva a taxas reduzidas de CAD. O conhecimento desses fatores de risco e estratégias potentes de mitigação de riscos são importantes para identificar subgrupos de pessoas com risco elevado de CAD.
Esse conhecimento também deve ser usado quando são consideradas opções de terapia adjunta com risco aumentado de CAD.
A prevenção da CAD em pessoas com diabetes tipo 1 é uma tarefa clínica importante, que também deve ser abordada quando os inibidores da SGLT fazem parte da terapia.
Introdução:
A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação potencialmente fatal causada por uma deficiência de insulina e é caracterizada por acidose metabólica, hipercetonaemia e hiperglicemia, para as quais os critérios de diagnóstico diferem (> 200 mg / dL,> 11 · 1 mmol / L,> 250 mg / dL ou> 13,9 mmol / L).
Os sintomas da CAD se desenvolvem por várias horas e incluem náusea, vômito, poliúria e sede excessiva.
A CAD é a manifestação de apresentação do diabetes em aproximadamente 30% das pessoas com diabetes tipo 1, com maior número de crianças (até 55%5) que os adultos (até 6%)
Em pessoas com diabetes tipo 1 estabelecida, uma revisão sistemática mostraram que, em geral, a incidência de CAD é tão alta quanto 5,6 eventos por 100 pessoas-ano, com uma prevalência de até 12,8 por 100 pessoas, dependendo do cenário clínico, região do mundo, estado de desenvolvimento de um país e nível de desigualdade de renda.
Após um declínio nas admissões hospitalares relacionadas à CAD nos EUA de 2000 a 2009, a taxa de internação hospitalar para pessoas com diabetes aumentou 54,9% entre 2009 (19,5%) e 2014 (30,2%).
Notavelmente, em jovens com diabetes tipo 1 (≤ 20 anos de idade), a taxa média de admissão hospitalar para CAD foi 3,3 vezes maior que a taxa média de admissão para hipoglicemia grave (4,81 por 100 pessoas-ano vs 1,45 por 100 pessoas-ano).
Essas taxas de internação hospitalar levam a um alto ônus econômico da CAD.
No Reino Unido, foram relatadas estimativas de custo de até £ 2064 por episódio de CAD.
Nos EUA, os encargos hospitalares relacionados à CAD são de US $ 20 428 a US $ 26 566, resultando em cobranças agregadas por diabetes com CAD de US $ 5,1 bilhões em 2014.
A mortalidade geral da CAD foi um problema importante por mais de 30 anos, com os Centros dos EUA para Controle e Prevenção de Doenças, estimando a taxa de mortalidade de casos em 0,4%.
Dados do registro nacional escocês mostraram que em pessoas com diabetes tipo 1 com menos de 50 anos, quase 16% de todas as mortes foram causadas por coma diabético ou CAD.
Além disso, a morte por coma diabético ou CAD foi associada à maior porcentagem da perda estimada na expectativa de vida (29,4% nos homens e 21,7% nas mulheres).
Os episódios recorrentes de CAD, em particular, estão associados a um aumento na mortalidade de até um risco de morte de 23,3% em pessoas que tiveram mais de cinco episódios de CAD, em comparação com 5,2% em pessoas com um episódio.
Um novo aspecto do diabetes tipo 1 é o tratamento adjunto com inibidores da SGLT que regulam as concentrações de glicose aumentando a excreção urinária de glicose.
Este tratamento pode levar à CAD, sem hiperglicemia acentuada. Antes do uso de inibidores da SGLT, a porcentagem de pacientes com CAD com uma concentração de glicose na admissão inferior a 200 mg / dL (11,1 mmol / L) era de 3,0% de todos os pacientes com CAD; no entanto, espera-se que esse percentual aumente com o aumento do uso de inibidores da SGLT.
Além disso, existem evidências de que os inibidores da SGLT levam a um aumento nos episódios de CAD em pessoas com diabetes tipo 1.
Portanto, novas diretrizes e protocolos foram publicados para mitigar esse aumento do risco de CAD com o uso de SGLT-2 e inibidores duplos.
Dado o uso off label e a aprovação dos inibidores da SGLT como terapia adjuvante no diabetes tipo 1 na Europa e no Japão, é provável que a frequência da CAD aumente.
Devido à alta prevalência inalterada e sequelas, a prevenção da CAD é um desafio para o atendimento de pessoas com diabetes tipo 1.
Embora a fisiopatologia da CAD, as causas precipitantes e o manejo agudo tenham sido habilmente revisados, o conhecimento sobre estratégias de prevenção para pessoas com diabetes tipo 1 estabelecido permanece escasso.
Assim, nos concentramos em três aspectos em nossa revisão.
Como primeiro passo na prevenção da CAD, propomos que seja necessária a identificação oportuna de pessoas com maior risco de CAD e resumimos as evidências sobre fatores de risco sociodemográficos, não modificáveis e modificáveis.
Como uma segunda etapa, os fatores de risco modificáveis devem ser reduzidos, e revisamos as evidências da eficácia da educação sobre autogestão do diabetes e outras medidas.
Na terceira etapa, aplicamos esse conhecimento à terapia com inibidores da SGLT e revisamos a relevância dessas estratégias preventivas na mitigação do risco de DKA associado ao uso de inibidores da SGLT.
• Identificação de pessoas em risco
Uma proporção substancial de pessoas com diabetes tipo 1 é afetada repetidamente pela CAD, o que sugere a existência de grupos de risco para a CAD.
A partir da literatura revisada, descrevemos fatores de risco potencialmente não modificáveis e modificáveis para CAD recorrente.
• Fatores de risco não modificáveis
O risco de CAD começa a aumentar após a primeira infância (> 5 anos) e platôs na faixa etária entre 13 e 25 anos; a partir de então, o risco de CAD diminui com o aumento da idade.
O suporte para essa associação invertida em forma de U vem de Everett e Mathioudakis, que mostraram que na amostra pediátrica, a maior idade (≥10–19 anos) foi associada a uma maior taxa de recorrência da CAD quando comparada à menor idade (2–9 anos; uma a três readmissões, OR 1,44, IC95% 1,15–1,87), enquanto na amostra adulta, a idade mais avançada (≥40 anos) foi um fator protetor para a CAD recorrente, em comparação com a idade adulta mais jovem (20–39 anos; OR 0,85, IC95% 0,81-0,88).
Desenvolvimentos psicossociais no curso da puberdade, como a busca por autonomia, a transferência de responsabilidades dos pais para o adolescente, ou a transição do atendimento pediátrico para o adulto, podem ser fatores que contribuem para essa distribuição de risco.
Há ampla evidência de que as desvantagens socioeconômicas são um importante fator de risco para a CAD.
Vários indicadores de desvantagens socioeconômicas, como baixo status socioeconômico (SES), privação em nível de área (uma medida geograficamente baseada em SES), baixa renda, falta de moradia e status do seguro de saúde foram fatores de risco.
Uma revisão sistemática concluiu que em todos os estudos revisados, exceto um em 22, menos SES e maior privação no nível da área foram associados a um risco aumentado de CAD.
Dados anteriores mostraram que, mesmo em uma área moderadamente privada, o risco de readmissões de CAD é de 4,2 vezes (para 1 a 3 readmissões) a 7,8 vezes (para> 3 readmissões) que na área menos privada da amostra pediátrica , em comparação com 1,2 vezes (para 1 a 3 readmissões) e 1,3 vezes (para> 3 readmissões) o risco na amostra adulta.
Ter seguro privado foi consistentemente associado ao menor risco de readmissões recorrentes de CAD na amostra de adultos, com uma redução de risco em comparação com aqueles sem seguro privado variando de 24% a 70%.
Em uma amostra representativa de adultos dos EUA, o quartil de renda mais baixa teve um risco 50% maior de múltiplos episódios de CAD (≥4 readmissões por CAD: OR 1,46, IC 95% 1,30–1,64) em comparação com o quartil mais alto.
Os fatores mediadores dessa associação não são totalmente compreendidos, mas pouco acesso aos cuidados de saúde, baixa educação geral e baixa escolaridade em saúde são contribuintes potentes.
Em resumo, fatores socioeconômicos desempenham um papel enorme na recorrência da CAD e parecem ser mais pronunciados em crianças e jovens.
O sexo feminino foi um fator de risco para internações relacionadas à CAD e episódios recorrentes de CAD em muitos estudos, em vários países e culturas.
Um estudo que utilizou o Banco Nacional de Readmissão dos EUA analisou 181 284 admissões de CAD e mostrou que o sexo feminino aumentou o risco de admissões recorrentes de CAD em até 40% em comparação com o sexo masculino.
Um estudo chinês observou um risco duas vezes maior de CAD recorrente em mulheres e meninas (OR 2,12, IC 95% 1,50–3,04).
Na amostra de adultos do Registro Alemão de Acompanhamento Prospectivo de Diabetes (DPV), composto por 46.966 adultos com diabetes tipo 1, não houve diferença significativa nas admissões hospitalares relacionadas à CAD entre mulheres e homens (2,59 vs 2,46 por 100 anos-paciente, p> 0,05) foram detectados.
No entanto, na amostra pediátrica de DPV, a CAD foi mais frequente em meninas do que em meninos (5,35 vs 4,34 por 100 pacientes-ano, p = 0,002).
Esse padrão foi corroborado por Everett e Mathioudakis.
Em resumo, a CAD recorrente parece ser mais frequente em meninas e adolescentes do que em homens.
Várias razões possíveis para esse achado foram discutidas, como omissões deliberadas de injeções de insulina devido a problemas de imagem corporal, pior controle glicêmico e problemas de saúde mental (subclínicos) (por exemplo, angústia, depressão, distúrbios alimentares), que são mais comuns em mulheres do que em homens.
Durante a gravidez, o reconhecimento da CAD pode ser particularmente difícil, uma vez que a CAD costuma ocorrer em concentrações mais baixas de glicose e sintomas somáticos de alerta (por exemplo, náusea, vômito) perdem sua especificidade para indicar a CAD.
Em uma grande comparação internacional com 49 859 crianças e adolescentes (<18 anos) nos EUA, Alemanha e Áustria e Inglaterra e País de Gales, as minorias étnicas tiveram um risco 27 vezes maior de CAD (OR 1,27, 99% IC 1,11–1,44) em comparação com grupos minoritários não étnicos, com maior risco de minorias étnicas nos EUA (OR 1,78, 99% IC 1,45–2,18).
Na Alemanha, o histórico de migração foi consistentemente associado ao maior risco de CAD.
No entanto, é difícil separar os antecedentes étnicos e migratórios e suas covariáveis (por exemplo, pobreza, ausência de seguro de saúde, baixo nível educacional e alfabetização em saúde) dos efeitos do SES.
• Fatores de risco modificáveis
Há evidências em crianças, adolescentes e adultos que a CAD anterior aumenta o risco de episódios futuros de CAD, o que indica a existência de grupos de risco específicos para a CAD.
Da mesma forma, os estudos de Yan e colegas e Hurtado e colegas verificaram que altas porcentagens (33,8-40,8%) de pessoas internadas no hospital por causa de hiperglicemia ou CAD foram readmitidas em 30 dias pelo mesmo motivo.
Uma análise do banco de dados de pesquisa Dose Adjustment for Normal Eating (DAFNE) descobriu que adultos com pelo menos um episódio de CAD nos 12 meses anteriores à participação no curso do DAFNE tinham um risco quase 9,5 vezes maior de CAD durante os 12 meses seguintes em comparação com aqueles sem episódio de CAD nos 12 meses anteriores ao DAFNE (OR 9,35, IC 95% 2,75-31,75).
Em crianças, a CAD no momento do diagnóstico de diabetes tipo 1 aumentou o risco de readmissão hospitalar para a CAD, em comparação com aqueles sem CAD no momento do diagnóstico.
Existem evidências convincentes de que concentrações elevadas de HbA1c são um fator de risco para CAD recorrente em estudos que incluem crianças, adolescentes, adultos e amostras de idade mista.
Maior HbA 1c estava exponencialmente relacionado a taxas mais altas de CAD para todas as idades.
Em três registros multinacionais e em todas as faixas etárias, aqueles com HbA 1c entre 7,5% e 8,9% (58-74 mmol / mol) tiveram um risco 2 a 4 vezes maior de CAD (OR 2,40, 95% IC 1,99–2,90), e mesmo aqueles com HbA 1c igual ou superior a 9,0% (75 mmol / mol) tiveram um risco 8,0 vezes maior de CAD (OR 8,04, IC 95% 6,72–9,62), ambos comparados com um controle glicêmico ideal inferior a 7,5% (<58 mmol / mol).
Concentrações elevadas de HbA1c podem ser indicativas de problemas gerais no manejo do diabetes (por exemplo, não adesão).
Como os valores de HbA 1c são monitorados regularmente no diabetes tipo 1, é um marcador de risco comparativamente facilmente acessível para CAD.
Estudos que analisaram os motivos da admissão recorrente de CAD foram consistentemente constatados em até 75% dos pacientes, a baixa adesão à terapia com insulina (isto é, doses perdidas de insulina) foi o fator contribuinte imediato.
Sayed e colegas sugeriram que não apenas a não adesão à terapia com insulina, mas também aspectos mais gerais do autogerenciamento do diabetes, como a ausência de registros em um diário de diabetes, estavam associados a um risco aumentado de CAD.
Portanto, é razoável avaliar regularmente problemas mais gerais com o autogerenciamento para identificar pessoas em risco de CAD.
Existem evidências consistentes em crianças, adolescentes e adultos de que a presença de um distúrbio psiquiátrico, particularmente um distúrbio alimentar, desordem depressiva, ou esquizofrenia, é um fator de risco para CAD.
A análise de Del Degan e colegas mostrou que o diagnóstico de um distúrbio psiquiátrico é um possível fator de risco independente para CAD (OR 2,72, IC 95% 0,94–7,89, p = 0,06), mesmo quando ajustado para a não adesão, embora o associação não tenha sido estatisticamente significante. Além disso, o tratamento com medicação antipsicótica ou antidepressiva está associado ao aumento do risco de CAD, mas não está claro se isso se deve a um efeito colateral direto do medicamento ou a um distúrbio per se.
Problemas clínicos e subclínicos de saúde mental são mais comuns em pessoas com diabetes do que em pessoas sem diabetes, e são frequentemente associados a fatores de risco, como baixa adesão e mau controle glicêmico.
Em resumo, problemas subclínicos de saúde mental e comorbidades psiquiátricas contribuem para um risco elevado de CAD.
Assim, a triagem regular deve ser implementada na prática clínica.
A infecção aguda é um dos fatores de risco precipitantes mais frequentes da CAD e exige atenção e tratamento imediatos.
Além disso, cirurgia, trauma, desidratação e a conseqüente ativação do sistema de contra-regulação da glicose também podem aumentar a probabilidade de CAD, se a insulina não for ajustada adequadamente.
Comorbidades somáticas, como nefropatia diabética, gastroparesia, e epilepsia, também são mencionados como fatores de risco.
Além disso, também deve se ter uma consideração cuidadosa ao medicar doenças oncológicas com inibidores do ponto de verificação imune, porque eles aumentam o risco de diabetes tipo 1 e CAD.
Um estudo europeu que analisou 3250 pessoas com diabetes tipo 1 de 16 países europeus não encontrou associação entre o consumo de álcool e a CAD nem o estudo de Cooper e colegas, que encontraram taxas semelhantes de ingestão ou abuso de álcool naqueles readmitidos para CAD e naqueles com apenas uma admissão com CAD durante 5 anos.
Em outros estudos, o abuso de álcool e beber pesado foram associados a maiores taxas de CAD; portanto, esses fatores devem ser abordados na prevenção da CAD.
O uso de cocaína foi associado a um risco de CAD 4 vezes maior em comparação com os não usuários.
Um estudo anterior também mostrou que pessoas que usavam cannabis tinham um risco duas vezes e meia maior de CAD.
Além disso, o abuso de drogas parece estar associado ao comprometimento do comportamento geral relacionado à saúde, uma vez que a readmissão por todas as causas por 30 dias após um evento de CAD foi elevada em pacientes que usavam drogas.
As características do tratamento do diabetes também parecem estar associadas ao risco de CAD.
Os dados do registro mostraram que as pessoas atendidas em centros menos experientes ou menos especializados em terapia tipo 1 (<50 pessoas com diabetes tipo 1) tiveram um risco quase 42% maior de CAD.
Essa diferença parece especialmente relevante para os pacientes que usam uma bomba, porque Hoshina e colegas encontraram taxas de CAD significativamente mais altas entre adultos que usaram uma bomba em clínicas menores do que em adultos em terapia com múltiplas injeções diárias de insulina (MDI).
As crianças com diabetes tipo 1 que tiveram um evento de CAD foram menos propensas a comparecer a uma reunião com um endocrinologista dentro de 120 dias antes da CAD.
Além disso, a boa qualidade do atendimento, como visitas regulares ao endocrinologista e atendimento contínuo, parece ser um fator protetor para a CAD, pois menor atendimento e mau contato com as equipes de saúde diabéticas foram associados à CAD recorrente.
A fragmentação dos cuidados (ou seja, internação por CAD recorrente em mais de um hospital) também foi um importante fator de risco associado a uma probabilidade 88% maior de ter múltiplos eventos de CAD.
Essa evidência sugere que o conhecimento diabetológico das clínicas e o uso do sistema de saúde são fatores de proteção para a CAD.
Uma meta-análise publicada em 1997 mostrou um risco aumentado de CAD em pacientes que usam uma bomba.
No entanto, dados mais recentes do registro, como o registro de troca de diabetes tipo 1 (infusão contínua subcutânea de insulina [CSII]: 2% com DKA vs MDI: 4% com DKA; 4% com DKA; p = 0,00239.) ou o registro DPV alemão (CSII: 2 · 21 por 100 pacientes-ano versus MDI: 3,12 por 100 pacientes-ano) indicam que não há risco aumentado de CAD em pacientes que usam uma bomba.
Esse desenvolvimento pode ser devido à evolução da tecnologia da bomba (por exemplo, alarmes de mau funcionamento ou maior precisão da dose), maior entendimento dos problemas do conjunto de infusão (por exemplo, deslocamento da cânula, torção, oclusão) e subsequente treinamento intensivo e treinamento de pacientes que usam uma bomba sobre a importância do conjunto de infusão de insulina.