RESUMO
O que já se sabe sobre esse assunto?
A obesidade aumenta o risco de doenças graves associadas ao COVID-19.
O que é adicionado por este relatório?
Entre 148.494 adultos norte-americanos com COVID-19, foi encontrada uma relação não linear entre o índice de massa corporal (IMC) e a gravidade do COVID-19, com riscos mais baixos de IMC perto do limiar entre peso saudável e sobrepeso na maioria dos casos, aumentando então com IMC mais alto. O sobrepeso e a obesidade foram fatores de risco para ventilação mecânica invasiva. A obesidade foi um fator de risco para hospitalização e morte, principalmente entre adultos <65 anos.
Quais são as implicações para a prática de saúde pública?
Esses resultados destacam as implicações clínicas e de saúde pública de IMC mais elevados, incluindo a necessidade de gerenciamento intensivo de doenças associadas a COVID-19, priorização e mascaramento contínuos de vacinas e políticas para apoiar comportamentos saudáveis.
INTRODUÇÃO
A obesidade é um fator de risco reconhecido para COVID-19 grave, possivelmente relacionado à inflamação crônica que interrompe as respostas imunes e trombogênicas aos patógenos, bem como à função pulmonar prejudicada por excesso de peso.
A obesidade é uma doença metabólica comum, afetando 42,4% dos adultos dos EUA e é um fator de risco para outras doenças crônicas, incluindo diabetes tipo 2, doenças cardíacas e alguns tipos de câncer.
O Comitê Consultivo em Práticas de Imunização considera a obesidade como uma condição médica de alto risco para a priorização da vacina COVID-19.
Usando dados do Premier Healthcare Database Special COVID-19 Release (PHD-SR), CDC avaliou a associação entre o índice de massa corporal (IMC) e o risco de resultados COVID-19 graves (isto é, hospitalização, unidade de terapia intensiva [UTI] ou admissão em unidade redutora, ventilação mecânica invasiva e óbito).
Entre 148.494 adultos que receberam um diagnóstico de COVID-19 durante um departamento de emergência (ED) ou visita de internação em 238 hospitais dos EUA durante março-dezembro de 2020, 28,3% tinham sobrepeso e 50,8% tinham obesidade.
O sobrepeso e a obesidade foram fatores de risco para ventilação mecânica invasiva, e a obesidade foi um fator de risco para hospitalização e morte, principalmente entre adultos <65 anos.
Os riscos de hospitalização, admissão na UTI e morte foram menores entre os pacientes com IMC de 24,2 kg / m2, 25,9 kg / m2 e 23,7 kg / m2, respectivamente, e aumentaram acentuadamente com IMC mais elevados.
O risco de ventilação mecânica invasiva aumentou em toda a faixa de IMC, de 15 kg / m2 a 60 kg / m2.
À medida que os médicos desenvolvem planos de cuidados para pacientes com COVID-19, eles devem considerar o risco de resultados graves em pacientes com IMC mais alto, especialmente para aqueles com obesidade grave.
Esses resultados destacam as implicações clínicas e de saúde pública de IMC mais elevados, incluindo a necessidade de gerenciamento intensivo da doença COVID-19 conforme a gravidade da obesidade aumenta, promoção de estratégias de prevenção COVID-19, incluindo priorização contínua de vacinas e mascaramento, e políticas para garantir a comunidade acesso a nutrição e atividades físicas que promovam e apoiem um IMC saudável.
Os dados para este estudo foram obtidos do PHD-SR, um grande banco de dados com base em hospitais e com todos os pagadores.
Entre os cerca de 800 hospitais dos EUA geograficamente dispersos que relataram dados de pacientes internados e de ED para este banco de dados, 238 relataram informações de peso e altura do paciente e foram selecionados para este estudo.
A amostra incluiu pacientes com idade ≥18 anos com altura e peso medidos e um ED ou encontro de paciente com uma Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão, Modificação Clínica (CID-10-CM), código U07.1 (COVID-19, vírus identificado) durante 1 de abril a 31 de dezembro de 2020 ou B97.29 (outro coronavírus como causa de doenças classificadas em outro lugar; recomendado antes da liberação de U07.1 de abril de 2020) durante 1 de março a 30 de abril de 2020.
O IMC foi calculado usando alturas e pesos medidos durante o atendimento de saúde mais próximo ao ED do paciente ou encontro hospitalar para COVID-19 no banco de dados.
** O IMC foi classificado nas seguintes categorias: baixo peso (<18,5 kg / m2), peso saudável (18,5–24,9 kg / m2 [referência]), sobrepeso (25-29,9 kg / m2) e obesidade (quatro categorias: 30-34,9 kg / m2, 35-39,9 kg / m2, 40-44,9 kg / m2 e ≥45 kg / m2 )
Frequências e porcentagens foram utilizadas para descrever a amostra de pacientes.
Modelos logit multivariáveis foram usados para estimar razões de risco ajustadas (aRRs) entre as categorias de IMC e quatro desfechos de interesse: hospitalização (referência = pacientes de emergência não hospitalizados) e admissão na UTI, ventilação mecânica invasiva e morte entre pacientes hospitalizados (referência = pacientes hospitalizados sem o desfecho e quem não morreu).
As análises foram então estratificadas por idade (<65 anos versus ≥65 anos).
Modelos logit multivariáveis foram usados para estimar os riscos para os resultados de interesse com base no IMC contínuo (modelado como polinômios fracionários para contabilizar associações não lineares)
Os riscos foram reestimados para diferentes categorias de idade, após incluir as interações entre a categoria de idade e o IMC.
Os modelos usaram erros padrão robustos agrupados na identificação do hospital e incluíram idade, sexo, raça / etnia, tipo de pagador, urbanidade do hospital, região do censo dos EUA do hospital e mês de admissão como variáveis de controle.
Os modelos não se ajustaram a outras condições médicas subjacentes conhecidas como fatores de risco para COVID-19, porque a maioria dessas condições representam variáveis intermediárias em um caminho causal da exposição (ou seja, IMC) ao resultado.
Foi realizado um ajuste de análise de sensibilidade para essas condições.
Uma segunda análise de sensibilidade usou imputação múltipla para IMC em falta.
As análises foram realizadas com o software R (versão 4.0.3; The R Foundation) e Stata (versão 15.1, StataCorp). Esta atividade foi revisada pelo CDC e conduzida de acordo com a legislação federal aplicável e a política do CDC.
Entre 3.242.649 pacientes com idade ≥18 anos com altura e peso documentados que receberam ED ou internação em 2020, um total de 148.494 (4,6%) tinham códigos CID-10-CM indicando um diagnóstico de COVID-19 (Tabela).
Entre 71.491 pacientes hospitalizados com COVID-19 (48,1% de todos os pacientes COVID-19), 34.896 (48,8%) necessitaram de internação na UTI, 9.525 (13,3%) necessitaram de ventilação mecânica invasiva e 8.348 (11,7%) morreram.
Aproximadamente 1,8% dos pacientes apresentavam baixo peso, 28,3%, sobrepeso e 50,8%, obesidade.
Em comparação com a coorte total do PHD-SR, os pacientes com doença associada ao COVID-19 eram mais velhos (idade mediana de 55 anos versus 49 anos) e tinham uma prevalência bruta mais alta de obesidade (50,8% versus 43,1%).
A obesidade foi um fator de risco para hospitalização e morte, exibindo uma relação dose-resposta com o aumento da categoria de IMC: os aRRs para hospitalização variaram de 1,07 (intervalo de confiança de 95% [IC = 1,05-1,09]) para pacientes com IMC de 30-34,9 kg / m2 a 1,33 (IC 95% = 1,30–1,37) para pacientes com IMC ≥45 kg / m2 (Figura 1) em comparação com aqueles com IMC de 18,5–24,9 kg / m2 (peso saudável); os aRRs para morte variaram de 1,08 (IC 95% = 1,02–1,14) para aqueles com IMC de 30–34,9 kg / m2 a 1,61 (IC 95% = 1,47–1,76) para aqueles com IMC ≥45 kg / m2.
A obesidade grave foi associada à admissão na UTI, com aRRs de 1,06 (IC 95% = 1,03-1,10) para pacientes com IMC de 40-44,9 kg / m2 e 1,16 (IC 95% = 1,11-1,20) para aqueles com IMC ≥ 45 kg / m2.
O sobrepeso e a obesidade foram fatores de risco para ventilação mecânica invasiva, com aRRs variando de 1,12 (IC 95% = 1,05-1,19) para um IMC de 25-29,9 kg / m2 a 2,08 (IC 95% = 1,89-2,29) para um IMC ≥ 45 kg / m2.
As associações com risco de hospitalização e morte foram pronunciadas entre adultos <65 anos: os aRRs para pacientes na categoria de IMC mais alta (≥45 kg / m2) em comparação com pacientes com peso saudável foram 1,59 (IC de 95% = 1,52-1,67) para hospitalização e 2,01 (IC 95% = 1,72-2,35) para morte.
Pacientes com COVID-19 com baixo peso tiveram um risco 20% (IC 95% = 16% –25%) maior de hospitalização do que aqueles com peso saudável.
Pacientes com idade <65 anos com baixo peso tiveram 41% (IC 95% = 31% –52%) mais probabilidade de serem hospitalizados do que aqueles com peso saudável, e pacientes com idade ≥65 anos com baixo peso foram 7% (IC 95% = 4% –10%) com maior probabilidade de ser hospitalizado.
Uma relação em forma de J (não linear) foi observada entre o IMC contínuo e o risco para três desfechos.
O risco de hospitalização, admissão na UTI e morte foram menores nos IMC de 24,2 kg / m2, 25,9 kg / m2 e 23,7 kg / m2, respectivamente, e aumentaram acentuadamente com IMC mais elevados
O risco estimado para ventilação mecânica invasiva aumentou em toda a faixa de IMC, de 15 kg / m2 para 60 kg / m2.
Os riscos estimados de hospitalização e morte foram consistentemente maiores para grupos de idade mais avançada; no entanto, dentro de cada faixa etária, o risco aumentou com IMC mais elevados.
Uma análise de sensibilidade mostrou associações mais fracas entre a categoria de IMC e doença grave associada a COVID-19 quando ajustada para outras condições médicas subjacentes, particularmente entre pacientes com idade ≥65 anos .
Os resultados de uma segunda análise de sensibilidade usando imputação múltipla para IMC ausentes foram consistentes com os resultados primários (Tabela Suplementar e Figura Suplementar 2)
DISCUSSÃO
Metade (50,8%) dos pacientes adultos com COVID-19 nesta análise tinha obesidade, em comparação com 43,1% na amostra total de PHD-SR e 42,4% nacionalmente, sugerindo que adultos com doença associada a COVID-19 e obesidade podem geralmente receber cuidados intensivos em pronto-socorros ou hospitais.
Os achados neste relatório são semelhantes aos de estudos anteriores que indicam um risco aumentado de doença grave associada a COVID-19 entre pessoas com excesso de peso e fornecem informações adicionais sobre uma relação dose-resposta entre IMC mais alto e risco de hospitalização, admissão na UTI, ventilação mecânica invasiva e óbito.
A descoberta de que o risco de doenças graves associadas a COVID-19 aumenta com o IMC mais alto sugere que o manejo progressivamente intensivo de COVID-19 pode ser necessário para pacientes com obesidade mais grave.
Esse achado também apóia a hipótese de que a inflamação por excesso de adiposidade pode ser um fator na gravidade da doença associada a COVID-19.
A associação positiva encontrada entre baixo peso e risco de hospitalização pode ser explicada por condições médicas subjacentes não capturadas ou deficiências na disponibilidade de nutrientes essenciais e resposta imunológica.
Consistente com estudos anteriores, a relação dose-resposta entre risco de hospitalização ou morte e IMC mais elevado foi particularmente pronunciada entre pacientes com idade <65 anos.
No entanto, em contraste com estudos anteriores que demonstraram pouca ou nenhuma associação entre obesidade e gravidade de COVID-19 entre pacientes mais velhos, os resultados deste relatório indicam que o sobrepeso e a obesidade são fatores de risco para ventilação mecânica invasiva e que a obesidade ou a obesidade grave é um fator de risco para hospitalização, admissão na UTI e óbito em pacientes com idade ≥65 anos.
Um ajuste de análise de sensibilidade para outras condições médicas subjacentes encontrou associações mais fracas entre o IMC e doença grave associada a COVID-19, o que pode ser parcialmente atribuível a efeitos indiretos da obesidade em COVID-19 ou superajuste incluindo variáveis intermediárias na via causal da exposição (ou seja, IMC) para o resultado.
O IMC é de natureza contínua e as análises neste relatório descrevem uma associação em forma de J entre o IMC e COVID-19 grave, com o menor risco de IMC perto do limiar entre peso saudável e excesso de peso na maioria dos casos.
O risco de ventilação mecânica invasiva aumentou em toda a gama de IMC, possivelmente devido à função pulmonar prejudicada associada a IMC mais elevado.
Esses resultados destacam a necessidade de promover e apoiar um IMC saudável, o que pode ser especialmente importante para populações desproporcionalmente afetadas pela obesidade, particularmente hispânicos ou latinos e adultos negros não hispânicos e pessoas de famílias de baixa renda, que são populações que têm uma maior prevalência de obesidade e são mais propensos a ter resultados piores com COVID-19 em comparação com outras populações.
Os resultados deste estudo estão sujeitos a pelo menos cinco limitações.
Primeiro, as estimativas de risco para doenças graves associadas a COVID-19 (incluindo hospitalização) foram medidas apenas entre adultos que receberam atendimento em um hospital; portanto, essas estimativas podem diferir do risco entre todos os adultos com COVID-19.
Em segundo lugar, as estimativas de risco de hospitalização podem ter sido afetadas pelo viés introduzido por fatores de admissão hospitalar diferentes da gravidade COVID-19, como a antecipação de um profissional de saúde sobre a gravidade futura.
Terceiro, apenas pacientes com informações relatadas de altura e peso foram incluídos; entre 238 hospitais, 28% dos pacientes não tinham informações sobre altura, peso ou ambos.
No entanto, os resultados de uma análise de sensibilidade usando imputação múltipla para IMC ausentes foram consistentes com os achados primários.
Em quarto lugar, o IMC de alguns adultos mais velhos pode ter sido classificado incorretamente por causa de interações complexas entre perda de altura e sarcopenia, uma condição caracterizada pela perda de função e massa muscular esquelética.
Finalmente, embora esta análise inclua uma das maiores amostras de pacientes com alturas e pesos disponíveis a serem avaliados até o momento, os resultados não são representativos de toda a população de pacientes dos EUA.
As descobertas neste relatório destacam uma relação dose-resposta entre IMC mais alto e doenças graves associadas a COVID-19 e ressaltam a necessidade de tratamento progressivamente intensivo da doença à medida que a gravidade da obesidade aumenta.
Estratégias contínuas são necessárias para garantir o acesso da comunidade a oportunidades de nutrição e atividade física que promovam e apoiem um IMC saudável.
A prevenção de COVID-19 em adultos com IMC mais alto e seus contatos próximos continua importante e inclui medidas de proteção multifacetadas, como mascaramento, bem como priorização continuada de vacinas e alcance para essa população.