Entre os pacientes com diabetes tipo 2 com alto risco de eventos cardiovasculares, o tratamento com alvos mais rígidos de A1c e pressão arterial foi associado a uma diminuição do risco de neuropatia autonômica cardiovascular (CAN), em uma nova análise pós-psicológica da Ação para Controlar o Risco Cardiovascular no Diabetes ( Estudo ACCORD).
Especificamente, os pacientes tratados para atingir A1c abaixo de 6% (intervenção intensiva) em vez de abaixo de 7% -7,9% (intervenção padrão) tiveram um risco 17% menor de desenvolver CAN durante um acompanhamento médio de 5 anos, após ajuste para múltiplos variáveis.
Os pacientes tratados para atingir uma pressão arterial sistólica alvo abaixo de 120 mmHg, em oposição a abaixo de 140 mmHg, tiveram um risco 22% menor de CAN, definido como diminuição da variabilidade da frequência cardíaca no ECG.
No entanto, adicionar fenofibrato à sinvastatina não foi mais eficaz na redução do risco de CAN do que adicionar placebo à estatina, na análise de Yaling Tang, MD, Joslin Diabetes Center e Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, e colegas, publicada no Edição impressa de janeiro de 2021 do Diabetes Care .
ACCORD “foi feito há alguns anos, e os resultados primários observam o efeito de três intervenções – controle glicêmico intensivo, controle intensivo da pressão arterial e redução de lipídios – nos resultados cardiovasculares”, principalmente ataque cardíaco e morte cardiovascular, co-autor sênior Alessandro Doria , MD, PhD, explicou ao Medscape Medical News.
“Quando os médicos pensam sobre diabetes e doenças cardiovasculares”, continuou ele, “eles pensam principalmente em ataque cardíaco, alguns médicos muito bons pensam em insuficiência cardíaca, mas esta outra complicação – CAN – não é considerada tão frequentemente.”
“Faça o rastreamento das pessoas com o ECG, procure o sinal dessa complicação e, se houver, é mais um motivo para implementar as diretrizes de controle glicêmico e de pressão arterial”, aconselhou Doria, também do Joslin Diabetes Center.
No entanto, como o ACCORD não foi projetado para estudar o risco de CAN, os resultados da análise ” postthoc ” atual devem ser interpretados com cautela, ele enfatizou, e os benefícios devem ser equilibrados contra os riscos porque, em geral, foi observada mortalidade excessiva no controle glicêmico intensivo grupo de ACCORD.
Atenção ao CAN, que Prevê Eventos CV em Ambos os Tipos de Diabetes
CAN é relativamente comum no diabetes tipo 1 e tipo 2, e cerca de 20% dos pacientes no ACCORD tiveram a complicação. O CAN é assintomático nos estágios iniciais e o único achado pode ser alterações na variabilidade da frequência cardíaca no ECG (que é captado por meio de um software especial).
Os sintomas posteriores da CAN incluem hipotensão ortostática (sensação de tontura ao se levantar), hipoglicemia (sem os batimentos cardíacos acelerados normais), ataque cardíaco assintomático, taquicardia em repouso, intolerância a exercícios e síncope.
A neuropatia autonômica também envolve os tratos gastrointestinal, urinário e genital, destacou Doria, podendo se manifestar, por exemplo, como gastroparesia (com sintomas como vômitos, incapacidade de comer grandes refeições ou diarreia).
Os fatores de risco conhecidos para CAN incluem diabetes de longa duração, hiperglicemia grave, obesidade, dislipidemia, hipertensão e tabagismo.
Os médicos devem prestar atenção ao CAN – uma complicação séria do diabetes muitas vezes esquecida ligada a um maior risco de eventos cardiovasculares e morte em alguns casos – disse o co-autor sênior Rodica Pop-Busui, MD, PhD, University of Michigan, Ann Arbor.
“Essas descobertas têm alta relevância para o tratamento clínico, já que demonstramos anteriormente que a CAN, mesmo em estágios iniciais, prevê de forma independente a mortalidade cardiovascular e por todas as causas no diabetes tipo 2, e eventos cardiovasculares importantes e insuficiência cardíaca no diabetes tipo 1 “, observou ele .
Objetivo para A1c Abaixo de 7%, Documente CAN o Mais Cedo Possível
De acordo com Doria, “não está claro agora se o aumento na mortalidade com controle glicêmico intensivo observado no estudo ACCORD original foi um acaso (um evento fortuito) ou real; ainda há muito debate.” E se foi um achado real, a explicação biológica é desconhecida.
No entanto, “estes resultados atuais fornecem-nos a prova definitiva de que estes tratamentos intensivos podem ser usados para prevenir esta grave complicação da diabetes CAN”, sublinhou numa declaração do Joslin Diabetes Center.
“Minha opinião é que implementamos controle glicêmico intensivo, mas não o empurramos tão baixo quanto eles estavam tentando no ensaio clínico, no ACCORD,” ele elaborou.
Os pesquisadores também enfatizam a importância da detecção precoce:
“Como a apresentação do CAN varia, desde disfunção nervosa autonômica cardiovascular subclínica, apresentando alterações assintomáticas na variabilidade da frequência cardíaca que podem ser reversíveis, até doença mais avançada, é importante e clinicamente relevantes para documentar a presença de CAN o mais cedo possível. “
O estudo atual revela que a terapia glicêmica intensiva foi associada apenas a um risco significativamente menor de CAN em pacientes sem doença cardiovascular anterior, e a redução intensiva da pressão arterial foi associada apenas a um risco significativamente menor de CAN em pacientes com 65 anos ou mais. No entanto, esses resultados são de um subgrupo de uma análise posthoc, então, novamente, eles precisam ser interpretados com cautela, enfatizou Doria.
No entanto, os resultados também indicam que algum grau de personalização da redução de risco pode ser aconselhado, observam os pesquisadores.
Outras limitações do estudo são que nenhum dos pacientes recebeu inibidores do co-transportador de sódio-glicose 2 (SGLT2) e apenas alguns receberam agonistas do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1); O status da CAN foi baseado na variabilidade da frequência cardíaca determinada a partir de traçados curtos de ECG; e o impacto da CAN reduzida na mortalidade ou hipoglicemia não pôde ser avaliado.
Análise Postoc de Teste ACCORD
Tang e colegas decidiram analisar 7.275 pacientes dos 10.251 originais no ACCORD que tinham dados sobre CAN no início e no acompanhamento porque o estudo Steno-2 , publicado em 2003, mostrou intervenções multifatoriais intensivas visando hiperglicemia, hipertensão, dislipidemia e estilo de vida reduziu a taxa de progressão para CAN em 63% nas pessoas com diabetes tipo 2.
Na análise atual, cerca de metade dos pacientes recebeu controle glicêmico intensivo e metade recebeu controle glicêmico padrão.
Os pacientes foram subdivididos para receber terapia intensiva ou padrão de redução da pressão arterial, ou sinvastatina mais fenofibrato ou placebo.
No estudo ACCORD original, os pacientes no grupo de controle glicêmico intensivo tiveram mortalidade mais alta, então eles foram trocados para a terapia glicêmica padrão após uma média de 3,7 anos.
No início do estudo, os pacientes tinham uma idade média de 62 anos e aproximadamente 40% eram mulheres. A mediana de A1c foi de 8,1% e a média do sangue sistólico foi em torno de 135 mmHg.
A terapia intensiva de redução da glicose foi mais eficaz do que a terapia padrão na redução do risco de CAN (odds ratio [OR], 0,83; P = 0,002), após o ajuste para vários fatores de confusão – mas só foi significativa em pacientes sem doença cardiovascular no início do estudo.
A terapia intensiva de redução da pressão arterial também foi mais eficaz do que a terapia padrão na redução do risco de CAN (OR, 0,78; P = 0,004) após ajuste multivariável – mas só foi significativa em pacientes com pelo menos 65 anos de idade.
O fenofibrato não teve um efeito significativo na CAN (OR, 0,87; P = 0,078).
O controle glicêmico intensivo em cima do controle intensivo da pressão arterial não proporcionou redução adicional no risco de CAN.
Doria relatou ter recebido financiamento da Sanofi. Pop-Busui relatou ter recebido doações da AstraZeneca e taxas pessoais da Bayer, Boehringer Ingelheim e Novo Nordisk. Tang não relatou relações financeiras relevantes. As divulgações para os outros autores estão listadas no artigo.