Há uma discordância “impressionante” entre o uso recomendado por diretrizes de inibidores de cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2) para o tratamento do diabetes tipo 2 “e sua real aceitação na prática clínica”, afirmam os autores de um novo estudo.
A pesquisa, baseada em reivindicações de farmácias de um banco de dados nacional feito durante os primeiros anos após a Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA) aprovar essa classe de agentes, foi publicada on-line em 9 de outubro na Diabetes Technology and Therapeutics.
Rozalina G. McCoy, MD, Departamento de Medicina, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, e colegas investigaram o período após a FDA aprovar a canagliflozina (março de 2013), dapagliflozina (janeiro de 2014) e empagliflozina (agosto de 2014), quando as diretrizes recomendavam a uso desses agentes como terapia de segunda linha após a Metformina , especialmente em pacientes com risco de hipoglicemia.
Disparidades na prescrição
Os pesquisadores queriam ver quais pacientes estavam recebendo prescrições desses agentes antes dos testes de resultados cardiovasculares “turvarem as águas”, relatando que esses agentes forneciam proteção cardiovascular e renal, disse McCoy ao Medscape Medical News .
“Desde o início, ficou claro que [os inibidores da SGLT2] não estão associados ao ganho de peso ou hipoglicemia, mas podem diminuir a pressão arterial e o peso, tornando-os opções de tratamento particularmente atraentes para pacientes com sobrepeso ou obesidade , pacientes com insuficiência cardíaca ou hipertensão, pacientes em risco de hipoglicemia e idosos “, relatam os autores.
Paradoxalmente, no entanto, no presente estudo, pacientes com doença cardiovascular, insuficiência cardíaca, hipertensão, doença renal crônica e aqueles em risco de hipoglicemia apresentaram menor probabilidade de receber um inibidor de SGLT2 em comparação com outros pacientes. O estudo, que recebeu financiamento do governo, foi apresentado na reunião de 2019 da Associação Europeia para o Estudo da Diabetes.
Além disso, pacientes negros, mulheres, idosos ou cobertos pelo seguro Medicare Advantage eram menos propensos a receber esses medicamentos mais novos do que pacientes brancos, mais jovens, homens ou com seguro privado.
McCoy especula que os médicos podem relutar em prescrever um novo medicamento se não tiverem experiência em usá-lo para tratar pacientes frágeis com muitas comorbidades.
“Eu acho que é muito importante ser cauteloso com nossos pacientes frágeis”, disse ela, “mas ao mesmo tempo, não queremos privá-los do tratamento clinicamente preferido”.
Segundo McCoy, os médicos precisam “usar o melhor julgamento clínico … e pensar sobre qual é o medicamento que o paciente na minha frente realmente se beneficiaria”.
“Precisamos superar esse abismo”
“O desafio que temos”, de acordo com Melanie Davies, MD, é que “os inibidores da SGLT2 estão atualmente sub-prescritos e, quando prescritos, estão sendo prescritos para pacientes que provavelmente não se beneficiarão mais”. Davies é professor de medicina contra diabetes na Universidade de Leicester, Reino Unido.
“Precisamos superar esse abismo entre a realidade atual e onde as evidências sugerem que deveríamos estar”, disse ela. Medscape Medical News .
“Se você teve um infarto do miocárdio prévio , insuficiência cardíaca ou doença renal crônica”, observou McCoy, referindo-se aos pacientes do estudo McCoy, “era menos provável que lhe fossem prescritos esses agentes [mais recentes]”.
Uma retrospectiva dos primeiros usuários
Em seu estudo, McCoy e colegas identificaram 1.054.727 adultos com diabetes tipo 1 ou 2 que tinham seguro de saúde particular ou Medicare Advantage em um plano de seguro de saúde grande nos EUA e haviam preenchido pelo menos uma receita para pelo menos um medicamento para baixar a glicose entre janeiro 1, 2013 e 31 de dezembro de 2016.
Desses, 75.500 pacientes (7,2%) preencheram a primeira prescrição de um inibidor de SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina). A maioria dos pacientes (70%) recebeu canagliflozina.
Os pesquisadores observam que, mesmo durante o período em que estudaram, os inibidores do SGLT2 foram recomendados – em maio de 2013 pela AACE / ACE como agentes de terceira linha, como agentes de segunda linha em 2014-2015 por várias organizações e em janeiro de 2016, com base no Estudo EMPA-REG. Seu uso foi recomendado para pacientes com insuficiência cardíaca e doença cardiovascular.
Os pesquisadores descobriram que 2,3% dos pacientes que receberam inibidores da SGLT2 em 2014 tinham diabetes tipo 1, apesar deste uso estar fora do rótulo.
Durante os anos de estudo, a maioria dos inibidores de SGLT2 foi prescrita por médicos de cuidados primários (32% medicina de família, 24% medicina interna); 23% foram prescritos por endocrinologistas.
Apesar das evidências que apoiam o uso preferencial de um inibidor de SGLT2 para pacientes com certas comorbidades, escrevem os autores, a prática clínica não refletiu isso.
Pacientes com diabetes e infarto do miocárdio prévio, insuficiência cardíaca, doença renal ou hipoglicemia grave apresentaram 6%, 7%, 20% e 4% menos chances, respectivamente, de prescrever esse tipo de medicamento ( P <0,001 para todos) .
Também houve diferenças na prescrição em relação à demografia do paciente e cobertura de seguro.
Em comparação com pacientes com diabetes entre 18 e 44 anos, aqueles com 75 anos ou mais tinham 43% menos probabilidade de receber um inibidor de SGLT2 ( P <0,001).
Comparados aos pacientes que tinham seguro comercial, aqueles com Medicare Advantage tinham 36% menos probabilidade de receber essa classe de medicamento ( P <0,001).
Os pacientes que receberam inibidores da SGLT2 também apresentaram maior probabilidade de serem homens do que mulheres (49% vs 45%).
Os pacientes negros tiveram 7% menos probabilidade do que os brancos de receber um inibidor de SGLT2.
“Pacientes com infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e hipoglicemia prévia eram menos propensos a usar inibidores de SGLT2, apesar das evidências que apóiam seu uso preferencial nesses pacientes”, reiteram os autores.
Os medicamentos “foram iniciados com mais freqüência por pacientes de menor risco (jovens, com menos comorbidades), sem condições de saúde com maior probabilidade de benefício”, afirmam os autores.
Havia também “aparentes disparidades raciais / étnicas, regionais e baseadas em seguros”, eles observam.
No entanto, ao longo do estudo, eles descobriram que a proporção de pacientes com 65 anos ou mais que receberam um inibidor de SGLT2 aumentou de 12% para 28%, assim como a proporção que possuía o seguro Medicare Advantage, de 14% para 32% ( P <0,001 para ambos).
Os autores especulam que os médicos, especialmente os generalistas, podem inicialmente não ter conhecimento dos benefícios emergentes específicos dos inibidores da SGLT2 de classe, de modo que podem ter prescrito esses novos agentes dispendiosos para pacientes mais jovens e aqueles com menos comorbidades que eles acreditavam justificassem uma abordagem mais intensiva. para terapia.
Pacientes mais jovens também podem ter maior probabilidade de solicitar novos medicamentos como resultado da publicidade direta ao consumidor.
Embora os inibidores de SGLT2 estivessem nos formulários, as pessoas com Medicare Advantage podem não ter conseguido comprar medicamentos de marca, porque esses pacientes não são elegíveis para os mesmos programas de desconto que as pessoas com seguro comercial.
Davies disse: “O consenso atual … defende que devemos usar essas terapias em cerca de um quarto e meio [de pacientes com diabetes]”.
No entanto, ela enfatizou que “estávamos pensando no benefício absoluto dos pacientes para os quais direcionamos esses medicamentos”.
Ela observou que os grandes resultados de ensaios com inibidores da SGLT2 encontraram grandes diferenças no número necessário para tratar (NNT) com esses agentes para fornecer benefícios com relação aos principais eventos cardíacos adversos, incluindo insuficiência cardíaca e, mais recentemente, resultados renais.
Por exemplo, no estudo DECLARE TIMI-HF, houve uma variação de 10 vezes no NNT para obter benefícios da dapagliflozina, observou ela. Nos pacientes com maior risco, o NNT foi de apenas 36, mas para aqueles com menor risco, foi de 303.
Portanto, “eu diria que a” unidade para tratar todos os nossos pacientes com diabetes com inibidores da SGLT2 [e agonistas do GLP1] é um pouco prematura “, concluiu ela.
Os autores concordam e afirmam que este estudo destaca a importância do tratamento individualizado.
Diabetes Technol Ther. Publicado on-line em 9 de outubro de 2019. Resumo
Fonte: Medscape – Farmacêuticos – Por: Marlene Busko, 24 de outubro de 2019