O controle glicêmico com o objetivo de atingir as metas – pode incluir novas tecnologias para monitoramento de glicose – para pacientes hospitalizados não críticos que têm diabetes ou hiperglicemia recém-reconhecida pode melhorar os resultados .
Embora cerca de 35% dos pacientes hospitalizados tenham diabetes ou hiperglicemia recém-diagnosticada , há “ampla variabilidade no controle glicêmico na prática clínica”, apresentado na ENDO 2022 .
“Esses pacientes são admitidos em todos os serviços do hospital, o que significa que todos os serviços clínicos encontrarão esse grupo de pacientes, e seu controle glicêmico pode ter um grande efeito em seus resultados. Tanto a curto quanto a longo prazo”.
Esta diretriz fornece estratégias “para atingir metas glicêmicas previamente recomendadas, além de reduzir o risco de hipoglicemia , e isso inclui o uso de terapia com bomba de insulina ou dispositivos de monitoramento contínuo de glicose (CGM), entre outros”.
Também inclui “recomendações para metas glicêmicas pré-operatórias, bem como quando o uso de insulina correcional – bem conhecida como insulina de escala móvel – pode ser apropriado” e quando não é.
O documento, que substitui uma diretriz de 2012, será formalmente apresentado na reunião aqui na nesta segunda-feira e é será simultaneamente publicado online no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism .
Um painel multidisciplinar desenvolveu o documento nos últimos 3 anos para responder a 10 questões de prática clínica relacionadas ao manejo de pacientes hospitalizados não críticos com diabetes ou hiperglicemia recém-descoberta.
Uso de Dispositivos CGM no Hospital
A primeira recomendação é:
“Em adultos diabéticos tratados com insulina, hospitalizados por doenças não críticas que estão em alto risco de hipoglicemia, sugerimos o uso de CGM com monitoramento de glicose no sangue no local de atendimento para ajustes na dosagem de insulina em vez de pontual – teste de glicose no sangue apenas em ambientes hospitalares onde recursos e treinamento estão disponíveis.” (Recomendação condicional. Baixa certeza da evidência).
Embora os CGMs sejam aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em ambulatório, e isso esteja se tornando o padrão de atendimento lá, eles ainda não foram aprovados para uso hospitalar.
No entanto, conforme relatado anteriormente, o FDA concedeu um subsídio de emergência para uso de CGMs em hospitais durante a pandemia de COVID-19.
Isso foi “quando todo mundo estava lutando pelo que fazer”, observou Korytkowski. “Houve uma escassez de equipamentos de proteção individual e um interesse real em tentar limitar a quantidade de exposição do pessoal de saúde em alguns desses pacientes realmente gravemente doentes para os quais a terapia com insulina intravenosa foi usada para controlar seu nível de glicose”.
Em 1º de março, a FDA concedeu a Designação de Dispositivos Inovadores para uso do Dexcom CGM no ambiente hospitalar.
A nova diretriz sugere que o CGM seja usado para detectar tendências no controle glicêmico, com decisões de dosagem de insulina tomadas com medida de glicose no local de atendimento (o padrão de atendimento).
Para implementar o CGM para o controle glicêmico em hospitais, disse Korytkowski, seria necessário “uma equipe extensa e educação em enfermagem para ter pessoas com experiência disponíveis para fornecer suporte ao pessoal de enfermagem que está colocando esses dispositivos, alterando esses dispositivos, analisando tendências e, em seguida, sabendo quando removê-los para certos procedimentos, como ressonância magnética ou procedimentos radiológicos.”
“Sabemos que nem todos os hospitais podem estar prontamente disponíveis para usar esses dispositivos”, disse ela. “É uma área de pesquisa ativa. Mas o uso desses dispositivos durante a pandemia, tanto em cuidados intensivos quanto em cuidados não críticos, realmente nos forneceu muitas informações que foram usadas para formular essa sugestão na diretriz”.
O documento aborda as seguintes áreas:
CGM, terapia com bomba de infusão subcutânea contínua de insulina (CSII), educação em diabetes em pacientes internados, metas glicêmicas pré-operatórios pré-especificadas, uso de insulina protamina neutra Hagedorn (NPH) para hiperglicemia associada a glicocorticóides ou nutrição enteral, terapias não-insulínicas, pré-operatório fluidos orais contendo carboidratos, contagem de carboidratos para dosagem de insulina prandial (refeição) e terapias de insulina corretivas e programadas (basal ou basal em bolus).
Nove Recomendações Chave
Korytkowski identificou nove recomendações principais:
- Os sistemas de monitoramento contínuo da glicose podem ajudar a orientar o manejo glicêmico com risco reduzido de hipoglicemia.
- Pacientes com hiperglicemia associada à nutrição enteral ou glicocorticóide necessitam de terapia com insulina programada para lidar com as variações de glicose previstas.
- Pacientes selecionados usando terapia com bomba de insulina antes de uma internação hospitalar podem continuar a usar esses dispositivos no hospital se tiverem capacidade mental e física para fazê-lo com pessoal especializado do hospital.
- A educação sobre o autocontrole do diabetes fornecida aos pacientes hospitalizados pode promover um melhor controle glicêmico após a alta com redução do risco de readmissão hospitalar. “Sabemos que é recomendado para pacientes em regime ambulatorial, mas muitas vezes eles não conseguem isso”, disse ela. “Conseguimos observar que isso também pode impactar os resultados a longo prazo”
- Pacientes com diabetes programados para cirurgia eletiva podem ter melhores resultados pós-operatórios quando a A1c pré-operatória for ≤ 8% e a glicemia pré-operatória < 180 mg/dL. “Esta recomendação responde à pergunta ‘Quais devem ser as metas glicêmicas para pessoas que estão passando por cirurgia?’ “
- Não é recomendado fornecer bebidas contendo carboidratos no pré-operatório para pacientes com diabetes conhecido.
- Pacientes com hiperglicemia recentemente reconhecida ou diabetes bem controlado em terapia sem insulina podem ser tratados apenas com insulina correcional como terapia inicial na admissão hospitalar.
- Algumas terapias para diabetes sem insulina podem ser usadas em combinação com insulina de correção para pacientes com diabetes tipo 2 que apresentam hiperglicemia
- A insulina correcional – “também conhecida como insulina de escala móvel” – pode ser usada como terapia inicial para pacientes com hiperglicemia recentemente reconhecida ou diabetes tipo 2 tratados com terapia não insulínica antes da admissão hospitalar.
- A terapia com insulina programada é preferida para pacientes com valores persistentes de glicose no sangue > 180 mg/dL e é recomendada para pacientes em uso de terapia com insulina antes da admissão.
As Esperanças dos Escritores de Diretrizes
“Esperamos que esta diretriz resolva os debates” sobre o controle glicêmico pré-operatório adequado e quando a insulina deslizante pode e não deve ser usada, disse Korytkowski.
Os autores também esperam que “estimule o financiamento de pesquisas para este aspecto muito importante do tratamento do diabetes, e que os hospitais reconheçam a importância de ter acesso a especialistas em cuidados e educação do diabetes que possam fornecer educação à equipe sobre o controle glicêmico de pacientes internados, supervisionar pacientes que usam terapia com bomba de insulina ou dispositivos CGM e capacitar os enfermeiros do hospital a fornecer educação sobre diabetes (autocontrole ) antes da alta do paciente.”
O desenvolvimento da diretriz foi financiado pela Endocrine Society. Korytkowski não relatou divulgações financeiras relevantes. As divulgações dos outros autores estão listadas com o artigo original.
Fonte :
J Clin Endocrinol Metab. Publicado online em 12 de junho de 2022. Texto completo