Não é segredo que o número de pacientes com diabetes tipo 2 (T2D) está se multiplicando a cada dia. Em muitos países, o T2D é gerenciado principalmente na atenção primária e não nos consultórios de especialistas, mas foram os especialistas que escreveram a maioria das diretrizes. Agora temos uma nova declaração de posição sobre o tratamento de T2D da Primary Care Diabetes Europe (PCDE) – de autoria de nove médicos de atenção primária e uma enfermeira de atenção primária. Vamos dar uma olhada no que é diferente.
Nova Estratificação de Risco
As diretrizes do PCDE recomendam um novo sistema de estratificação de risco que coloca os pacientes com uma idade mais jovem no diagnóstico em maior risco cardiovascular. Isso faz sentido; quando se vive mais tempo com diabetes, aumentam as chances de desenvolver complicações micro e macrovasculares. Assim, a estratificação de risco proposta classifica os pacientes como de “risco cardiovascular muito alto” se eles tivessem menos de 40 anos no diagnóstico ou se tivessem um histórico de doença cardiovascular, múltiplos fatores de risco cardiovascular não controlados (hipertensão, hiperlipidemia, obesidade, tabagismo e / ou inatividade física), doença renal crônica (DRC) com uma taxa de filtração glomerular estimada (eTFG) <60 mL / min / 1,73 m 2 , ou albuminúria.
Todos os outros pacientes com DM2, incluindo aqueles com obesidade, são classificados como de “alto risco cardiovascular”. Não existe uma classificação de “baixo risco” ou “risco moderado”, o que reforça a visão do PCDE de que todos os pacientes com DM2 apresentam risco cardiovascular significativo.
Uma Abordagem de Tratamento de ‘Tratar para Mitigar’
Dados convincentes do estudo VERIFY mostraram separação nos desfechos cardiovasculares (ou seja, tempo atrasado para o primeiro evento macrovascular julgado) com a terapia de combinação precoce. Assim, as diretrizes do PCDE se afastam da abordagem clássica de tratamento para falha (escalonamento gradual da farmacoterapia quando os níveis de A1c aumentaram e permaneceram mais altos por um período de tempo). Em vez disso, eles recomendam uma abordagem de risco “tratar para mitigar”, em que a terapia dupla com metformina mais um inibidor do cotransportador 2 de sódio-glicose (SGLT2) ou um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) é iniciada no começando para pacientes classificados como de alto risco ou muito alto risco para obter benefício cardiovascular mais cedo e melhorar a durabilidade do tratamento.
Para pacientes com risco cardiovascular muito alto, os médicos são encorajados a examinar o fator modificador da doença que coloca o paciente nessa categoria de risco muito alto: doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), insuficiência cardíaca ou DRC.
Para o grupo ASCVD, o início da metformina mais um inibidor SGLT2 ou agonista do receptor GLP-1 como terapia dupla é recomendado. No grupo de insuficiência cardíaca, isso muda para metformina mais um inibidor de SGLT2, junto com a recomendação de evitar a pioglitazona e saxagliptina e usar a terapia com insulina basal com cautela.
Os médicos são encorajados a dar preferência a agentes que não causem hipoglicemia, especialmente em pacientes de risco muito alto com doença cardiovascular estabelecida. A ocorrência de eventos cardiovasculares ou mortalidade por todas as causas é duas a três vezes maior em pacientes com eventos hipoglicêmicos.
Uso de insulina em pacientes de risco muito alto foi agora relegado para a opção de último recurso e é recomendado apenas se todas as outras opções falharem e as metas glicêmicas não forem atingidas. Os autores também discutem o acesso e o custo dos medicamentos, recomendando sulfonilureias ou meglitinidas de nova geração para pacientes de alto risco para os quais os custos dos medicamentos precisam ser minimizados.
A pioglitazona é recomendada para pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica , particularmente aqueles com resistência à insulina.
T2D com Idade Avançada ou Obesidade
Estudos de modelagem de multimorbidade sugerem que os anos de vida perdidos em um estágio posterior devido ao diabetes não são tão significativos quanto com outras comorbidades, como doenças cardiovasculares ou câncer. Como tal, o PCDE recomenda controle glicêmico relaxado com metas de A1c menos rigorosas em pacientes idosos.
Para esses pacientes, a metformina continua a ser a terapia de primeira linha e o tratamento com inibidores da DPP-4 foi promovido por sua segurança e facilidade de uso. A chave para este grupo seria reavaliar a adesão em cada visita e evitar vários medicamentos injetáveis diários sempre que possível.
Pacientes com DM2 e obesidade são classificados como de alto risco, e a declaração de posição recomenda categoricamente evitar agentes que levam ao ganho de peso, como a maioria das sulfonilureias, glinidas, pioglitazona e insulina. Se a insulina basal for necessária, o uso de combinações de insulina / agonista do receptor de GLP-1 de proporção fixa deve ser considerado em vez de apenas basal, sempre que possível.
Akshay B. Jain, Médico, é um endocrinologista clínico que atuou em três países, com foco na redução das complicações do diabetes e da obesidade. Ele é fluente em seis idiomas e falou em mais de 500 programas internacionais .
Fonte: Medscape – Diabetes e Endocrinologia – Por : Akshay B. Jain, MD – 29 de outubro de 2020