Há uma tendência de maior uso de medicamentos mais recentes para baixar a glicose com benefícios cardiovasculares, aumentando as esperanças de melhores resultados em pacientes com diabetes tipo 2, mas com preocupação com o alto custo dos agentes, dizem os pesquisadores.
Dois novos estudos exploram essa tendência relativamente recente de prescrição de diabetes.
Em um estudo, o uso de novos agentes redutores de glicose não-insulínicos com benefícios cardiovasculares e renais começou a aumentar após 2014 e, ao mesmo tempo, o uso de insulinas humanas mais antigas foi quase totalmente substituído por análogos mais novos de alto custo. Este estudo foi uma análise transversal da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição dos EUA (NHANES) de 2003-2018.
O outro estudo, com quase 15.000 pacientes com diabetes tipo 2 em 37 países, descobriu que o uso de agentes mais novos, como inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2) e agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1), tem aumentou, mas permanece abaixo do ideal entre os indivíduos que mais poderiam se beneficiar deles.
” É Complicado “
Em conjunto, os dados “ressaltam os desafios que enfrentamos ao tentar controlar o diabetes não apenas como uma doença de hiperglicemia, mas como uma doença de hiperglicemia e aumento de complicações micro e macrovasculares”, Rozalina G. McCoy, MD, professora associada de medicina na Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, ao Medscape Medical News .
“Se pensarmos no diabetes simplesmente como uma condição em que temos que diminuir os níveis de glicose no sangue, faz sentido usarmos a opção mais barata disponível”, acrescentou.
“Mas é muito mais complicado do que isso, e não se trata apenas de reduzir o açúcar no sangue. Trata-se de reduzir os eventos cardiovasculares, reduzir a progressão da doença renal e prevenir a morte. As únicas duas classes de medicamentos que comprovadamente fazem isso no tipo 2 diabetes são agonistas de GLP-1 e inibidores de SGLT2, e são medicamentos de alto custo”, disse ela.
“Assim como com a insulina , acho que os genéricos são parte da solução, mas também reduzir o custo dos medicamentos de marca… Definitivamente, não queremos que os pacientes assumam o ônus financeiro do controle do diabetes, mas isso não deveria acontecer. Isso tem o custo de não dar a eles terapias baseadas em evidências que irão melhorar sua saúde. Nós realmente precisamos reduzir o custo desses medicamentos para torná-los acessíveis e acessíveis aos pacientes e ao sistema de saúde”, disse ela.
A Insulina Humana Pode Ser Usada com Segurança no Diabetes Tipo 2
O estudo NHANES, publicado recentemente no Journal of General Internal Medicine por Phuc Le, PhD, da Cleveland Clinic Community Care, Ohio, e colegas, incluiu 7.394 pacientes americanos representativos com diabetes tipo 2.
O uso de medicamentos não insulínicos de baixo custo (aqueles com pelo menos um genérico disponível) aumentou de 37% em 2003-2004 para 54% em 2013-2014 ( P < 0,001) e estabilizou depois disso.
Para medicamentos não insulínicos de alto custo (todos os outros), o uso diminuiu de 2003-2004 para 2013-2014, depois aumentou lentamente para 2017-2018, embora não significativamente ( P = 0,247). O uso de inibidores de metformina e dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) aumentou de 2003-2004 a 2017-2018, enquanto o uso de sulfonilureias e tiazolidinedionas caiu significativamente. O uso de outras drogas hipoglicemiantes não-insulínicas foi baixo durante os períodos do estudo.
No entanto, Le e colegas observam, “com as últimas recomendações da ADA para usar agonistas de GLP-1 e inibidores de SGLT2 para pacientes com doenças cardiovasculares, insuficiência cardíaca e doença renal crônica , o uso geral de medicamentos não-insulínicos de alto custo provavelmente continuará a aumentar para o futuro previsível, pois não se tornarão genéricos por pelo menos 10-15 anos.”
Le e colegas dizem que esta descoberta é “preocupante” devido ao rápido aumento do custo da insulina análoga nas últimas duas décadas.
“A insulina humana, que é 90% mais barata do que os análogos, mas igualmente eficaz no controle da glicose para diabetes tipo 2, viu um declínio vertiginoso no uso durante o período do estudo. O uso de análogos de insulina, promovidos por seus fabricantes como mais seguros e convenientes, quadruplicou Essa tendência deve continuar nos próximos anos, já que as gerações mais jovens de médicos não têm treinamento sobre como prescrever insulina humana”, escrevem os autores.
McCoy ecoou essa preocupação, observando:
“Podemos usar insulina humana no Diabetes Tipo 2, mas ela deve ser dosada corretamente e corresponder à vida do paciente… Eles são usados de maneira muito diferente dos análogos”.
Especificamente, McCoy disse que para alguns pacientes com diabetes tipo 2 que precisam apenas de insulina basal e que têm rotinas regulares, uma única dose de NPH, uma insulina humana de ação intermediária, pode ser eficaz.
É importante ressaltar que ela alertou os médicos contra “demonizar” as insulinas humanas mais antigas para os pacientes, porque se eles estiverem com dificuldades financeiras, eles podem comprá-las no Walmart sem informar ao médico e usá-las da maneira que o análogo foi prescrito sem perceber que há uma diferença.
Mas, ao mesmo tempo, enfatizou McCoy, “precisamos tornar a insulina analógica mais acessível”.
O uso de medicamentos de alto custo foi significativamente maior para brancos não hispânicos do que para outros grupos raciais e étnicos, enquanto o uso de medicamentos de baixo custo não diferiu por raça/etnia. Indivíduos com plano de saúde foram duas vezes mais propensos a usar medicamentos de alto custo em comparação com aqueles sem plano de saúde.
Globalmente, o Uso de Medicamentos Mais Novos Está Aumentando, Mas Ainda Abaixo do Ideal
O estudo global foi recentemente publicado online no BMC Endocrine Disorders por Suzanne V. Arnold, MD, do Saint Luke’s Mid America Heart Institute, Kansas City, Missouri, e colegas. Foi parte do DISCOVER , um estudo prospectivo e observacional de 14.575 pessoas com diabetes tipo 2 iniciando terapia de segunda linha em 37 países da África, Américas, Europa, Oriente Médio, Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental.
Na inscrição em 2014-2016, 8,7% dos participantes iniciaram um inibidor de SGLT2, 2,1% um agonista de GLP-1 e 0,1% em ambos, aumentando em 3 anos para 12,8%, 2,6% e 0,7%, respectivamente.
Fatores que aumentam a probabilidade de estar em uso de um inibidor de SGLT2 ou agonista de GLP-1 incluem a presença versus ausência de doença arterial coronariana (20,0% versus 13,8%), insuficiência cardíaca (22,5% versus 14,1%) e doença renal crônica (17,1% versus 14,4%) (todos P < 0,001). Em contraste, o uso foi semelhante para aqueles com versus sem doença cerebrovascular (14,7% vs 14,5%; P = 0,18) e doença arterial periférica (14,9% versus 14,5%; P = 0,11).
O uso médio de ambas as classes foi de 19% entre os países, mas variou por região, com taxas notavelmente baixas na África e na Ásia e uma tendência de maior uso nos países mais ricos. Os países com taxas de uso particularmente altas incluem Kuwait, Emirados Árabes Unidos, Costa Rica e Noruega. (Nem os Estados Unidos nem o Reino Unido foram incluídos neste estudo.)
O uso de inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1 foi de 10,4% entre os pacientes com diabetes tipo 2 atendidos por médicos da atenção primária, 16,9% para endocrinologistas, 26,1% para cardiologistas e 22,0% para outros especialistas.
O maior uso de ambas as classes foi significativamente associado à idade mais jovem (odds ratio [OR], 0,77 por 10 anos de aumento), sexo masculino (OR, 1,17) e maior índice de massa corporal (OR, 1,51 por 5 kg/m 2 ) .
McCoy observou que, a partir de agora, nem os inibidores de SGLT2 nem os agonistas de GLP-1 estão incluídos na lista de medicamentos essenciais da Organização Mundial da Saúde , que determina a disponibilidade para países de baixa e média renda.
“Gostaria de ver o dia em que as sulfonilureias estão fora da lista e os inibidores de SGLT2 estão em uso… Atualmente, eles são usados em países mais ricos por pessoas mais ricas que podem consultar especialistas”, disse McCoy.
Mas, ela observou, “pelo menos em outros países, aqueles com comorbidades são mais propensos a obtê-las, ao contrário dos Estados Unidos. Aqui, é mais uma questão de acesso do que de indicação”.
O programa de estudos DISCOVER é financiado pela AstraZeneca. McCoy relatou ser consultor da Emmi no desenvolvimento de materiais de educação para pacientes com diabetes e pré-diabetes. Le e Arnold não relataram relações financeiras relevantes.