Desde que a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA determinou testes de resultados cardiovasculares (CVOTs) para todos os medicamentos para diabetes, esses estudos têm destacado as atenções nas notícias relacionadas ao diabetes. Sem dúvida, eles forneceram evidências de segurança e eficácia muito necessárias e mudaram o foco da redução de A1c para a redução de complicações do diabetes.
Mas agora, pela primeira vez em vários anos, um CVOT exigido pela FDA não está liderando a lista das principais notícias sobre diabetes do ano!
Aqui estão os meus cinco principais destaques da diabetes em 2019 – vamos ver se você concorda.
1. CREDENCE
Em abril de 2019, no Congresso Mundial da Sociedade Internacional de Nefrologia, pudemos ver por nós mesmos por que esse ensaio visionário (não o CVOT típico exigido pela FDA) foi interrompido prematuramente após uma análise interina planejada. Uma ampla gama de desfechos nefropáticos difíceis – incluindo o composto clinicamente significativo de diálise, transplante de rim ou morte renal – foram substancialmente reduzidos.
E as análises de dados subsequentes da CREDENCE continuaram melhorando. Uma análise apresentada nas Sessões Científicas da Associação Americana de Diabetes (ADA) sugeriu uma redução maior dos eventos cardiovasculares adversos (MACE) no subgrupo da doença renal diabética da prevenção primária. Apresentações mais recentes na Kidney Week e no Congresso da Federação Internacional de Diabetes (IDF) sugerem que os benefícios da nefropatia com canagliflozina se estendem até a extremidade inferior da TFGe (possivelmente para aqueles com TFGe <30 mL / min / 1,73 m 2 ) e valores de A1c < 7%.
Outras perguntas sobre se esses benefícios observados em uma população aberta de pacientes com nefropatia diabética se aplicam àqueles com menor magnitude de proteinúria, ou mesmo nefropatia não diabética, podem ser respondidas pelo Dapa-CKD (possivelmente relatando em 2020) e pelo EMPA-KIDNEY .
2. REWIND
Embora o CREDENCE tenha sido interrompido precocemente (acompanhamento médio de 2,6 anos), o REWIND seguiu seu curso completo (acompanhamento médio de 5,4 anos), tornando-o o CVOT de remédio para diabetes mais antigo publicado até o momento. No geral, o desfecho primário mostrou uma redução no MACE, sem novos sinais de segurança para a dulaglutida .A reivindicação da REWIND à fama é que ela estende os benefícios do MACE com agonistas do receptor GLP-1 – relatados anteriormente principalmente na prevenção secundária ( LEADER , SUSTAIN-6 e Harmony Outcomes ) – à prevenção primária em pacientes de alto risco. Os participantes do REWIND com e sem histórico de doença cardiovascular (DCV) tiveram uma redução de risco relativo semelhante de 12% no MACE. Uma análise separada mostrou uma dica de proteção renal, que precisará ser mais investigada em estudos dedicados à nefropatia.
Embora REWIND tivesse a população mais população mais generalizável de todos os CVOTs até o momento, a população de prevenção primária deste estudo também incluiu pacientes com fatores de risco cardiovascular (participantes com idade ≥ 55 anos apresentaram hipertrofia ventricular esquerda, nefropatia ou DCV subclínica; aqueles com idade ≥ 60 os anos também tiveram pelo menos dois fatores de risco adicionais, como uso de tabaco, dislipidemia, hipertensão ou obesidade abdominal). Portanto, lembre-se de que esses resultados não se aplicam necessariamente a todos os pacientes de baixo risco que entram na sua clínica.
3. Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC)
Minha terceira escolha é a Diretriz um tanto controversa do ESC , desenvolvida em colaboração com a Associação Europeia para o Estudo do Diabetes (EASD). Como se impulsionada pelos resultados empolgantes de CREDENCE e REWIND, essa nova diretriz, focada inteiramente na redução de risco macrovascular em pessoas com diabetes (ou em risco de diabetes), acentua esses achados com uma nova classificação de risco cardiovascular.
Existem três fatores que levam o paciente a ser classificado como “risco muito alto” neste novo sistema de classificação:
- CVD estabelecida;
- Lesão de órgão alvo (nefropatia, hipertrofia ventricular esquerda ou retinopatia); e
- A presença de três ou mais principais fatores de risco (idade, hipertensão, dislipidemia, tabagismo ou obesidade).
A diretriz oferece várias novas recomendações para este grupo eclético de “risco muito alto”. Isso inclui a consideração de um agonista do receptor de GLP-1 ou um inibidor de SGLT2 como terapia de primeira linha (ou seja, mesmo antes da metformina), um alvo de LDL <54 mg / dL (<1,4 mmol / L) e uma consideração pela aspirina mesmo sem histórico de DCV estabelecida.
Preste atenção na minha próxima coluna do Sugar Beat sobre o tópico da metformina (o Santo Graal do tratamento da diabetes tipo 2 por várias décadas) sendo desviada para o status de segunda linha para indivíduos de alto risco nas diretrizes da ESC.
4. DAPA-HF
Os resultados deste primeiro estudo de boa fé do tratamento da insuficiência cardíaca com um inibidor de SGLT2 em pacientes com fração de ejeção reduzida foram divulgados no Congresso Mundial da ESC em agosto de 2019.
Foram relatados benefícios bem definidos, incluindo uma redução na mortalidade por todas as causas, sem novos efeitos adversos (especificamente nenhum aumento nos efeitos adversos da depleção de volume) . Durante o período experimental (mediana, 18 meses), o número necessário para tratar com dapagliflozina para prevenir um evento primário (piora da insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular) foi 21.
De interesse, os dados divulgados nas Sessões Científicas da American Heart Association de 2019 sugerem que o benefício principal do resultado é consistente entre as faixas etárias e a faixa do estado de saúde da linha de base, e no diabetes e normoglicemia / pré-diabetes.
A óbvia questão pendente sobre se esses benefícios são observados em indivíduos verdadeiramente normoglicêmicos (isto é, aqueles sem pré-diabetes) permanece por responder.
Além disso, precisamos de mais análises de dados e estudos adicionais para determinar se os mesmos benefícios se aplicam àqueles com alta insuficiência cardíaca da classe da New York Heart Association (NYHA) ou àqueles com fração de ejeção preservada. Observe que houve heterogeneidade significativa no DAPA-HF, sem redução aparente no endpoint primário observado naqueles com IC de classe III-IV da NYHA na linha de base.
5. DECLARE-TIMI 58
Embora o estudo original publicado no início de 2019 tenha mostrado uma redução significativa no resultado primário de morte / hospitalização cardiovascular por IC (CVD / HHF), mas não o MACE, outras análises divulgadas nos congressos do American College of Cardiology, ADA, EASD e IDF em 2019 forneceu novas idéias sobre os benefícios da dapagliflozina:
- Redução do MACE,além de DCV/HHF naqueles com histórico de infarto do miocárdio, com aparente benefício maior para o MACE dentro de 2 anos após o último evento agudo;
- Progressão reduzida da doença renal naqueles com e sem DCV estabelecida;
- Redução consistente nas DCV / ICH, independentemente da fração de ejeção preservada ou reduzida ou dos subgrupos de idade na linha de base; e
- Hetrerogeneidade significativa na duração do diabetes com reduções no MACE, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral sugeridos para participantes com diabetes de longa duração (> 20 anos), mesmo naqueles sem histórico de DCV estabelecida.
Muitas dessas análises posteriores são post-hoc ou dependem de subgrupos e, portanto, devem ser consideradas como geradoras de hipóteses.
A questão clinicamente importante de saber se a combinação de um inibidor de SGLT2 e um agonista do receptor de GLP-1 teve benefícios cardiovasculares aditivos não pôde ser abordada no DECLARE. Isso precisará ser avaliado em ensaios futuros de inibidores de SGLT2 com um uso proporcional mais alto de agonistas de receptores de GLP-1 ou em ensaios de um agonista de receptores de GLP-1 com um uso proporcional mais alto de inibidores de SGLT2.
Entre as menções honrosas para os principais destaques deste ano:
- O CAROLINA CVOT , que mostrou resultados MACE neutros (e taxas mais baixas de hipoglicemia , conforme o esperado), com linagliptina versus glimeperida em pacientes com diabetes tipo 2 relativamente precoce e risco cardiovascular elevado. Isso deve ser considerado como o veredicto final da CVOT para inibidores de DPP-4 e, mais importante, sulfonilureias. Ambos são seguros para prescrever a partir de uma perspectiva cardiovascular.
- O estudo PIONEER 6 , que mostrou segurança (MACE neutro) da semaglutida oral em um pequeno CVOT pré-aprovado. Um CVOT muito maior chamado SOUL , com um objetivo de superioridade, está em andamento. Enquanto isso, o semaglutido oral se tornou o primeiro agonista do receptor de GLP-1 oral a receber o aceno da FDA.
No geral, 2019 será lembrado como o ano em que os SGLT2s e GLP-1s forneceram dados importantes de cardio e nefroproteção, além de expandir as indicações.
Como antes, no entanto, aqueles que prescrevem qualquer um desses agentes de diabetes devem continuar a levar em consideração cenários clínicos, preferências do paciente, efeitos adversos / intolerâncias, custo e cobertura, etc.
Aqui está uma boa evidência de diabetes continuando em 2020! Desejo a todos um feliz ano novo.
Harpreet S. Bajaj, MD, MPH, é endocrinologista da comunidade em Brampton, Ontário e vice-presidente das Diretrizes para Diabetes no Canadá. Seus interesses clínicos e de pesquisa são a prevenção e o gerenciamento do diabetes e suas complicações relacionadas. Ele é o fundador da STOP Diabetes Foundation e é voluntário de várias organizações comunitárias de saúde pública para aumentar a conscientização sobre a prevenção e o tratamento do diabetes.
Fonte: Medscape -Diabetes e Endocrinologia- Por: Dr. Harpreet S. Bajaj, MD, MPH , 17 de janeiro de 2020