Políticas de Saúde

Ofício Encaminhado ap Ministério da Saúde pela Incorporação das Insulinas Análogas de Ação Rápida no Tratamento do Diabetes Tipo 1

São Paulo, 20 de julho de 2021.

Ofício nº 07/2021/SBD

Aos
Ilustríssimo Sr. Dr. Marcelo Queiroga, Ministro da Saúde do Brasil
Ilustríssima Sra. Dra. Sandra Barros, Diretora do Departamento de Assistência Farmacêutica
(DAF/SCTIE/MS)
Ilustríssimo Sr. Dr. Carlos Eduardo de Oliveira Lula, Presidente do CONASS
Ilustríssimo Sr. Dr. Wilames Freire Bezerra, Presidente do CONASEMS
Assunto: “Insulinas análogas de ação rápida no tratamento do DM1”

A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), a Associação de Diabetes Juvenil (ADJ Diabetes Brasil), a Associação Nacional de Atenção ao Diabetes (ANAD) e a Federação Nacional de Entidades de Diabetes (FENAD) expressam a opinião de suas Diretorias e Departamentos, em relação à utilização de insulinas de ação rápida por pessoas com diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Isto se faz necessário devido à substituição da insulina asparte pela insulina glulisina, recentemente adquirida pelo Ministério da Saúde.

O grupo de insulinas análogas de ação rápida é composto pelas insulinas asparte, lispro e glulisina. Estas insulinas possuem aspectos farmacológicos semelhantes, com início de ação em 5-15 minutos, pico de ação em 1-2 horas e duração de 3-4 horas. Não há evidências que impossibilitem a transição do paciente do uso de um dos análogos de insulina de ação rápida para outro, condição que define a aquisição de uma das três insulinas de ação rápida com menor custo a cada período aquisitivo, conforme previsto no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de DM1 (PCDT DM1) do Ministério da Saúde.

A substituição entre as três insulinas análogas de ação rápida, no contexto brasileiro, da insulina asparte pela insulina glulisina, não implica em prejuízo do controle glicêmico quando seguidas as orientações médicas, visto a similaridade do efeito e equivalência de dose entre as insulinas que compreendem as análogas de ação rápida. Logo, recomenda-se a substituição da insulina asparte pela glulisina evitando a interrupção do tratamento, condição que pode implicar em diversos danos e riscos aos pacientes em tratamento do DM1. Ressalta-se que os pacientes com DM1 necessitam de constante monitorização da glicemia e ajustes das doses de insulina de ação rápida, idealmente, de acordo com os níveis glicêmicos e a quantidade de carboidratos ingeridos nas refeições, conforme descrito no PCDT de DM1. Estas sociedades e entidades representativas de pessoas com diabetes não recomendam a substituição da insulina análoga de ação rápida pela insulina humana regular, o que implica em aumento do risco de hipoglicemias graves e noturnas, piora do controle da glicemia pós-prandial e necessidade de ajustes de doses, sendo estes aspectos também fundamentais em garantir uma socialização do paciente.

A diferença entre as insulinas análogas de ação rápida são as indicações de uso presentes em suas bulas. Para acrescentar indicações em bulas de medicamentos há necessidade de estudos clínicos com comparadores já usados para a indicação pretendida. No Brasil, a insulina asparte tem indicação a partir de 1 ano de idade, a insulina lispro a partir de 3 anos e a insulina glulisina a partir de 4 anos. Ressaltamos que, crianças com idade inferior a 4 anos apresentam grande decaimento da glicemia após a administração de insulina de ação rápida, sendo recomendado o uso de dispositivos para administração de insulina com escala menor ou igual a 0,5 UI. Lembramos, ainda, que esta população não informa adequadamente os sintomas de hipoglicemia e, por isto, não deve ser submetida a tratamentos que impõem maior risco de hipoglicemias, dado os riscos neurológicos e de lesão cerebral permanente por eventos de hipoglicemia grave.

Em relação às gestantes, a insulina asparte é categoria de risco A, a lispro categoria B e a glulisina categoria C. Esta classificação ocorre de acordo com a existência e o desenho dos estudos clínicos apresentados para obtenção da indicação. Os estudos mais robustos apresentados são da insulina asparte, e a glulisina não possui estudos clínicos bem controlados em gestantes com DM1. Mas, os dados limitados sobre o uso da insulina glulisina por gestantes não sugerem problemas e segurança do uso desta insulina durante a gravidez. Além disso, compreende-se que o período gestacional requer controle glicêmico e acompanhamento rigorosos, dado os riscos potenciais para a gestante e o feto e, a necessidade de ajustes frequentes das doses das insulinas, principalmente, no último trimestre. O uso da insulina análoga de ação rápida é respaldado pelo potencial de maior adequação da sua farmacocinética ao perfil do metabolismo da glicose e, para o alcance das metas de controle glicêmico durante esta fase da vida da mulher com DM1. Um conhecimento consolidado é o que a insulina não atravessa a barreira placentária.

O Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais poderão, sob seus critérios e protocolos, fazer a aquisição, distribuição e dispensação da insulina asparte para estas duas populações que não possuem indicação em bula de glulisina (DM1 gestantes e DM1 com idade inferior a 4 anos). Neste sentido, as sociedades médicas, e de profissionais de saúde, e as entidades representativas de pessoas com diabetes recomendam que as crianças com idade inferior a 4 anos utilizem a insulina asparte, na apresentação em refil, para uso em canetas permanentes com escala de 0,5 UI.

No início do processo de dispensação da insulina glulisina, em substituição à insulina asparte, e durante o espaço de tempo para a aquisição e dispensação da insulina asparte para pacientes com DM1 gestantes e com idade inferior a 4 anos, as sociedades médicas, e de profissionais de saúde, e as entidades representativas de pessoas com diabetes recomendam que:

todos os pacientes que estavam em uso da insulina asparte, previamente disponibilizada pelo Ministério da Saúde, passem a fazer uso da insulina glulisina, sendo considerado o termo “insulina análoga de ação rápida” para dispensação da glulisina, independentemente do nome da molécula (asparte ou glulisina) escrito nos documentos apresentados para dispensação;
o processo de substituição da insulina asparte para a glulisina seja simplificado, informando os pacientes sobre a similaridade na ação farmacológica e a manutenção do esquema de tratamento utilizado anteriormente com a insulina asparte;
seja mantida a flexibilização da exigência do LME para dispensação da insulina análoga de ação rápida (glulisina);
os pacientes que não possuem indicação em bula da insulina glulisina (DM1 gestantes e crianças com idade inferior a 4 anos), possam de acordo com a anuência expressa por meio de receita médica, utilizar a insulina glulisina durante o período para disponibilização da insulina asparte para estes dois grupos de pacientes.

A SBD, SBEM, ADJ-Diabetes Brasil, ANAD e FENAD solicitam urgência na avaliação das sugestões apresentadas para a resolução dos problemas associados à dispensação da insulina glulisina para as pessoas com DM1. Com o objetivo de informar as pessoas com DM1, este documento será divulgado em nossos meios de comunicação.

Estamos disponíveis para discussões sobre o tema.

Cordialmente,

Dr. Domingos A. Malerbi
Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes – SBD

Dra. Karla Melo
Coordenadora do Departamento de Saúde Pública, Epidemiologia, Economia da Saúde e Advocacy da SBD

Dr. César Luis Boguszewski
Presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM

Dr. Rodrigo Moreira
Vice-Presidente do Departamento de Diabetes da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM

Dr. Fernando Gerchman
Representante da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) no Grupo de Trabalho de Insulinoterapia do SUS

Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Presidente da ANAD/FENAD

Dr. Gilberto Soares Casanova
Presidente da ADJ-DIABETES BRASIL

Dr. Carlos A. Rotea Jr.
Diretor de Advocacy da ADJ-DIABETES BRASIL

Referências: 1) Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete melito tipo 1 [recurso eletrônico]/Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2020; 2) Melo KFS, Bahia LR, Pasinato B et al. Short-acting insulin analogues versus regular human insulin on postprandial glucose and hypoglycemia in type 1 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetol Metab Syndr. 2019 Jan 3;11:2. doi: 10.1186/s13098-018-0397-3; 3) Bula do medicamento insulina asparte; 4) Bula do medicamento insulina lispro; 5) Bula do medicamento insulina glulisina; 6) Tamborlane, W. V.; Sikes, K. A. Insulin therapy in children and adolescents. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, [s. l.], v. 41, n. 1, p. 145-160, Mar. 2012; 7) Santos LL, Santos JL, Barbosa LT et al. Effectiveness of Insulin Analogs Compared with Human Insulins in Pregnant Women with Diabetes Mellitus: Systematic Review and Meta-analysis. Rev Bras Ginecol Obstet. 2019 Feb;41(2):104- 115. doi: 10.1055/s-0038-1676510; 8) Doder Z, Vanechanos D, Oster M, Landgraf W, Lin S. Insulin Glulisine in Pregnancy – Experience from Clinical Trials and Post-marketing Surveillance. Eur Endocrinol. 2015 Apr;11(1):17-20. doi: 10.17925/EE.2015.11.01.17; 9) Adam, P. A. J., Teramo, K., Raiha, N., Gitlin, D. & Schwartz,R. (1969) Diabetes 18, 409-416.

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CONSULTA PÚBLICA N°37 – AFLIBERCEPTE

A recomendação preliminar da CONITEC foi não favorável à proposta de incorporação do AFLIBERCEPTE para o tratamento de edema macular diabético. Você concorda?

Dentre as opções classificatórias de contribuição na CP de número 37, A ANAD discorda da recomendação preliminar da Conitec.

A ANAD destaca que é favorável à incorporação do AFLIBERCEPTE para o tratamento de edema macular diabético no Sistema único de Saúde (SUS), sendo desfavorável ao posicionamento da Conitec, pois este atende uma necessidade não atendida no SUS (agente anti-VEGF com indicação para tratamento de EMD) e efetivamente leva a um menor número de visitas de tratamento e monitoramento1-5, gerando maior adesão ao tratamento e maior qualidade de vida para os pacientes contemplados com a terapia.

O Edema Macular Diabético (EMD) é uma grave complicação do diabetes mellitus que acomete principalmente pacientes em idade produtiva, sendo a principal causa de perda de visão, seguida por cegueira em pacientes diabéticos, se não tratada adequadamente. 6 O EMD tem grande impacto não apenas na vida do paciente, mas também na de seus familiares. Segundo um estudo conduzido em 41 países pela Federação Internacional de Diabetes, o EMD tem impacto significativo na autonomia, bem-estar e manejo de outros problemas de saúde além da própria diabetes. 79% dos pacientes afirmam que o comprometimento da visão dificulta as atividades cotidianas, como dirigir, trabalhar, cozinhar e limpar a casa, além de impacto sobe a vida social.7 Assim sendo, o EMD gera grande impacto clínico e econômico. Neste cenário, a incorporação de AFLIBERCEPTE no SUS é imprescindível diante das evidências científicas apresentadas. O medicamento analisado apresenta superioridade frente às únicas terapias para EMD atualmente disponível no SUS, a fotocoagulação a laser e terapia fotodinâmica.4 Quando falamos de tratamentos medicamentosos, os agentes anti-VEGFs atualmente são considerados o padrão ouro de tratamento para EDM.

Conforme o relatório publicado, as redes mais atualizadas sugerem a superioridade de AFLIBERCEPTE comparado aos demais tratamentos.4 O único ensaio clínico primário de avaliação de eficácia entre os três atuais anti VEGFs disponíveis (Protocolo T), mostra uma superioridade significativa de AFLIBERCEPTE principalmente em pacientes com pior acuidade visual (20/50 ou pior) no início do tratamento, proporcionando maior ganho visual.4 AFLIBERCEPTE também é o único antiangiogênico com eficácia consistente sob diferentes regimes de tratamento, o que possibilita o manejo da doença a longo prazo com redução substancial na carga de visitas e tratamento. De acordo com os achados clínicos, AFLIBERCEPTE possibilita menor necessidade de doses, conferindo eficácia na reversão de perda de acuidade visual a longo prazo e menor incômodo aos pacientes.1-5

O relatório destaca ainda que “há atualmente 905 pacientes em uso de antiangiogênicos e outros 1100 pacientes na fila de espera, sendo todas as demandas supridas por demanda judicial.”8 o que comprova a utilização de AFLIBERCEPTE na prática clínica corroborando a necessidade de disponibilização da droga através do SUS, visando a gestão de recursos com redução de custos com ações judiciais e maior agilidade na disponibilização do medicamento para os pacientes que tendem a sofrer pioras na visão durante a espera do transcorrer dos tramites legais, podendo chegar a sua perda quase, ou até mesmo total.

A não incorporação da droga induzirá a propositura de novas ações judicias pelos pacientes, o que levará a um custo maior para o Sistema de Saúde. Um ônus que pode ser evitado com a instituição de um medicamento no âmbito governamental, negociado a menor valor do que se pela via judicial.

Pelo exposto acima, discordamos do parecer dessa importante Comissão, a fim de levar um tratamento digno à pessoa com diabetes que acabou evoluindo para a Retinopatia Diabética seguida de Edema de Mácula.

1. Korobelnik J-F, et al. Intravitreal Aflibercept for Diabetic Macular Edema. Ophthalmology [Internet]. 2014 Nov;121(11):2247–54;

2. Brown DM, Schmidt-Erfurth U, Do DV, Holz FG, Boyer DS, Midena E, etal. Intravitreal Aflibercept for Diabetic Macular Edema: 100-Week Results From the VISTA and VIVID Studies. Ophthalmology [Internet]. 2015 Oct;122(10):2044-52;

3. Heier JS, Korobelnik JF, Brown DM, Schmidt-Erfurth U, Do DV, Midena E, et al. Intravitreal Aflibercept for Diabetic Macular Edema: 148-Week Results from the VISTA and VIVID Studies. Ophthalmology [Internet]. 2016 Nov;123(11):2376-2385;

4. Wykoff CC, Le RT, Khurana RN, Brown DM, Ou WC, Wang R, et al. Outcomes With As-Needed Aflibercept and Macular Laser Following the Phase III VISTA DME Trial: ENDURANCE 12-Month Extension Study. Am J Ophthalmol [Internet]. 2017 Jan;173:56-63;

5. Wykoff CC, Ou WC, Khurana RN, Brown DM, Lloyd Clark W, Boyer DS. Long-term outcomes with as-needed aflibercept in diabetic macular oedema: 2-year outcomes of the ENDURANCE extension study. Br J Ophthalmol [Internet]. 2018 Mai;102(5):631-636

6. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of Diabetic Retinopathy. JAMA [Internet]. 2007 Aug 22 [cited 2017 Nov 21];298(8):902. Disponível em: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.298.8.902.

7. Dr Barometer Shifting the needle. The diabetic Retionopathy Barometer Report: Global Findings. Disponível em: https://drbarometer.com/docs/default-source/dr-barometer-study-finding-documents/drbarometer_global_report.pdf?sfvrsn=694f259f_2

8. Conitec. Aflibercepte para Edema Macular Diabético. 2019. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Consultas/Dossie/2019/Dossie_ Bayer_Aflibercepte_CP_37_2019.pdf.

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PORTARIA Nº 19, DE 27 DE MARCO DE 2019.

Torna pública a decisão de incorporar Insulina Análoga de Ação Prolongada para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, no Âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS.

O SECRETARIO DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições legais e com base nos termos dos art. 20 e art. 23 do Decreto 7.646, de 21 de dezembro de 2011, resolve:

Art. 1° – Fica incorporada insulina análoga de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo, condicionada ao custo de tratamento igual ou inferior ao da insulina NPH na apresentação de tubete com sistema aplicador e mediante protocolo estabelecido pelo Ministério da Sade, no Âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS.

Art. 22 – Conforme determina o art. 25 do Decreto 7.646/2011, o prazo máximo para efetivar a oferta ao SUS é de cento e oitenta dias.

Art. 32 – O relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) sobre essa tecnologia estará disponível no endereço eletr6nico: http://conitec.gov.br/.

Art. 42 – Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

DENIZAR VIANNA ARAUJO

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CÂMARA DOS DEPUTADOS
CD (222ª Sessão Plenária, em Comemoração do Dia Mundial do Diabetes)

01/11/2018.

DR. FADLO FRAIGE FILHO

Bom dia a todos. Quero agradecer a oportunidade que a Exma. Sra. Deputada Carmen Zanotto nos propicia com esta sessão importantíssima para a nossa causa do Diabetes.

Agradeço a Dra. Hermelinda Cordeiro Pedrosa, Presidente eleita da Sociedade Brasileira de Diabetes, que tem nos apoiado nesta grande luta que nós todos traçamos.

Professor Andrew Boulton e Prof. Jaime Davidson, muito obrigado. Thank you for staying with us. And I have to recognize that you have been my teacher for twenty-five years and, since then, we have been at every diabetes congress. Nós aprendemos muito com o Prof. James, com o Prof. Boulton durante esses 25 anos, talvez 30 anos. Em todos os congressos mundiais estamos presentes e aprendendo com os professores.

Agradeço também à Dra. Denise Franco, Diretora da ADJ — Associação de Diabetes Juvenil, e ao Dr. Ognev Meireles Cosac, Presidente da Associação Médica de Brasília.

Deputada Carmen Zannoto, diabetes no Brasil, temos muito para fazer, muito. Lamentavelmente, talvez nos últimos 20 e tantos anos, nossos ministros não são médicos, são de outras áreas, o que faz com que os nossos gestores, também em nível estadual e municipal, não entendam a importância e extensão do diabetes.

Fala-se em 14 milhões de pessoas, talvez mais 14 milhões não diagnosticadas, talvez mais umas 14 milhões de pré-diabetes. Nós não temos esses dados. Os dados do VIGITEL — Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico são imprecisos.

O Prof. Jaime falou a respeito da doença cardiovascular. Muito bem, a ONU, em 2011, 2013, fez um alerta aos países para que atentem para as doenças crônicas. E dessas, que nós sabemos, as principais são doenças cardiovasculares. Todo mundo anota principal causa de mortalidade doença cardiovascular.

Em 2016, no congresso que fazemos anualmente em São Paulo, da ANAD — Associação Nacional de Atenção ao Diabetes, o Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia disse o seguinte:

Trezentas mil mortes foram de doença cardiovascular no ano 2016. Dessas, 80% dos AVC são pessoas com diabetes; 60% das tromboses são pessoas com diabetes; 40% a 50% de enfarte são pessoas com diabetes. Portanto, eu posso dizer o seguinte: a maior causa de mortalidade das doenças cardiovasculares é o diabetes, não reconhecida a sua importância.

Pesquisas nos Estados Unidos e também corroboradas ano passado pelas que fizemos apontam que 44% dos leitos dos hospitais gerais — eu até faço um convite a todos vocês que estão aqui, eminentes colegas e representante de demais entidades — são ocupados por complicações do diabetes. As pessoas não internam por diabetes, internam por insuficiência cardíaca, infarto, AVC, trombose, infecção urinária, infecção pulmonar, e o diabetes está lá na base.

Nós fizemos no ano passado um levantamento dos mil leitos da Beneficência Portuguesa de São Paulo. Todos os pacientes enviados não o foram pela diagnose, mas pela hiperglicemia. Nós temos um sistema computadorizado: 440 pessoas internadas têm hiperglicemia.

Muito bem, agora vamos ao nosso problema efetivo no Brasil, Deputado. Eu agradeço muito o sua apoio porque temos muito a fazer. Falta acesso aos nossos pobres do SUS. O RENAME — Relação Nacional de Medicamentos Essenciais que nós temos, baseado no que o poder público oferece, está simplesmente defasado há 30 anos.

Agora há muita luta pela Sociedade Brasileira de Diabetes e nossa também pela FENAD — Federação Nacional de Associações e Entidades de Diabetes, pela ANAD e ADJ para que fossem incorporados os ultrarrápidos. Isso depois de 5 anos de luta e de ouvir no nosso congresso a Diretora da CONITEC — Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS dizer que análogos de insulina dão câncer, que eles jamais iriam incorporar, que NPH é igual a basal, que regular é igual à ultrarrápida.

Quer dizer, nós estamos lutando com pessoas que desconhecem a realidade do diabetes no Brasil. Esta doença seguramente é a que mais mata neste País. Nós precisamos realmente renovar o RENAME e também melhorar a assistência dos nossos portadores de diabetes que, entre uma consulta que demora de 4 a 6 meses, dependendo da região do País, um pedido de exame que vai durar mais 3 meses, ou se o infeliz coitado teve um pedido de exame de fundo de olho… Quer dizer, vai demorar mais 3 meses para ele ir a um médico e voltar. E, depois, 1 ano para ser tomada uma conduta de receita.

Daí vem a importância daquilo que nós propagamos e tentamos fazer com o Senador Ronaldo Caiado que são os centros de diabetes, unirmos todos os especialistas num lugar só. Não existe o centro de cardiologia? Não existe o centro de câncer? Mas o indivíduo que tem diabetes precisa ir a uma consulta com oftalmologista, precisa se deslocar para outro lugar, porque naquela cidade não tem o centro. Até ele voltar ao próprio endocrinologista, leva 1 ano.

Então essa é a situação que infelizmente temos hoje. O portador de Diabetes no Brasil, da rede SUS, é o mais prejudicado por falta de assistência, por falta de acesso adequado.

E o interessante disso é que os senhores gestores não têm a medida do custo do impacto das complicações. O Ministério da Saúde não sabe que ele gasta de 10% a 15% só de hemodiálise? Sabe. Mas ele não sabe que 50% daqueles indivíduos que fazem hemodiálise são pessoas com Diabetes. Ele não sabe, por exemplo — e o INCOR tem esses dados —, que 40% de todas as coronariopatias são de pessoas com diabetes.

O hospital em São Paulo, especializado em cardiologia, não sabe quanto se amputa, não sabe quantas dessas pessoas hospitalizadas fazem transplante renal. De 30% a 40% das pessoas que fazem revascularização de miocárdio são pessoas com diabetes. E o pior, esse pessoal todo que recolhia 40% de impostos trabalhando passa a entrar no auxílio-doença e, pelas complicações graves, vai para uma aposentadoria precoce.

Eu tentei, junto com a assessoria do Senador Caiado, ver se existe possibilidade de levantarmos na Previdência quantas pessoas estão aposentadas definitivamente por Diabetes. Não existe esse dado. Quer dizer, há muito que se fazer.

Conto com o seu apoio à causa de Diabetes. Vamos lutar durante estes anos.

Há 35 anos dedico a minha vida à causa do diabetes, porque, como médico especialista e professor universitário, enxerguei outra faceta: só o poder político poderá melhorar este sombrio horizonte que nós temos.

Ou nós mudamos, ou, como a própria resolução da ONU chama a atenção: “Ou vocês dão atenção ao diabetes, ou o dinheiro da saúde pública não será suficiente para pagar as complicações do Diabetes no futuro”.

Muito obrigado. Foi uma satisfação estar aqui com todos.

SRA. PRESIDENTA (Carmen Zanotto)

Muito obrigada por suas palavras, por despertar não só naqueles que aqui estão presentes e já conhecem a causa, as lutas e as dificuldades, mas em todos aqueles que nos acompanham por meio da nossa TV Câmara, nesta sessão solene, o quanto nós precisamos avançar e o quanto nós precisamos ainda lutar para que possamos ter o nosso dia mundial, dia 14 de novembro, como um dia de vitórias, após as longas caminhadas que ainda teremos.