A hiperglicemia, com ou sem diabetes, é uma comorbidade comum para pacientes cirúrgicos e não cirúrgicos no hospital. Cerca de um terço dos pacientes internados em UTI e não UTI apresentam valores de glicemia no local de atendimento superiores a 180 mg/dL e outros 23% apresentam valores superiores a 200 mg/dL. Em comparação com pacientes com glicemia normal, pacientes hospitalares não cirúrgicos com hiperglicemia apresentam risco cinco vezes maior de mortalidade hospitalar. Da mesma forma, a hiperglicemia perioperatória aumenta significativamente o risco de infecção hospitalar, reoperação e morte.
“A hiperglicemia é um marcador de resultados ruins com ou sem diabetes no momento da admissão”, disse Guillermo E. Umpierrez, MD, CDCES, FACP, FACE, ADA Presidente, Medicina e Ciência.
“A doença aguda aumenta os hormônios do estresse, aumentando a glicose e inibindo os níveis de insulina, enquanto aumenta os níveis circulantes de ácidos graxos livres. A combinação de respostas imunológicas e inflamatórias contribui para o aumento de complicações e mortalidade no hospital.”
Dr. Umpierrez descreveu 20 anos de pesquisa ligando hiperglicemia e complicações hospitalares durante seu discurso de Presidente, Medicina e Ciência Manejo de Pacientes Internados de Diabetes em Configurações Não-UTI: A Necessidade de Cuidados Individualizados no domingo, 5 de junho.
Embora a hiperglicemia seja um fator de risco reconhecido no hospital, não há metas de glicose geralmente aceitas, observou o Dr. Umpierrez, professor de medicina da Emory University School of Medicine. A ADA recomenda uma faixa de 140 mg/dL a 180 mg/dL para a maioria dos pacientes, enquanto a Endocrine Society sugere menos de 140 mg/dL pré-refeição e menos de 180 mg/dL no teste aleatório. A Joint British Diabetes Society for Inpatient Care recomenda uma faixa de 110 mg/dL a 180 mg/dL com um limite superior aceitável de até 200 mg/dL. O American College of Physicians não tem metas específicas de glicose e recomenda evitar glicose no sangue inferior a 140 mg/dL.
As recomendações de tratamento anteriormente exigiam insulina e desaconselhavam agentes orais. Essas abordagens iniciais sugeriram um regime de insulina basal de ação prolongada mais dosagem em bolus pré-prandial com insulina de ação rápida ou dosagem de insulina em escala móvel (SSI). O estudo RABBIT 2 mostrou que a abordagem basal-bolus trouxe a glicemia abaixo de 180 mg/dL mais rapidamente e reduziu a hiperglicemia de forma mais eficaz do que a SSI em pacientes com diabetes tipo 2, disse o Dr. Umpierrez. O estudo RABBIT 2 Surgery mostrou que a abordagem basal-bolus reduz significativamente as complicações pós-operatórias, incluindo infecção da ferida, pneumonia, insuficiência renal aguda e mortalidade.
Ensaios posteriores não mostraram diferenças nos resultados hospitalares entre insulinas analógicas e humanas, acrescentou o Dr. Umpierrez. Tampouco houve diferenças clinicamente significativas entre as diferentes insulinas análogas basais.
As recomendações de tratamento em evolução continuaram a desaconselhar os agentes antidiabéticos orais, mas pesquisas com pacientes internados revelaram que mais de um quarto dos pacientes internados com diabetes tipo 2 estavam recebendo agentes orais sozinhos ou em combinação com insulina basal. Ensaios comparando inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) à insulina em pacientes hospitalizados com diabetes tipo 2 encontraram resultados semelhantes para pacientes com glicose no sangue inferior a 180 mg/dL. A insulina basal foi mais eficaz em pacientes cuja glicemia era superior a 200 mg/dL.
Mas os médicos não estavam convencidos. Em 2018, a Cochrane Review concluiu que não havia evidências suficientes para recomendar definitivamente a insulina basal em bolus sobre SSI em pacientes hospitalares sem UTI com diabetes tipo 2. E uma pesquisa de 2021 com 44 hospitais descobriu que 41% dos pacientes não críticos foram tratados apenas com SSI, disse o Dr. Umpierrez.
“Devemos individualizar o tratamento para pacientes não-UTI com diabetes tipo 2”, disse ele. “Aqueles com glicose no sangue inferior a 180 mg/dL se dão bem com SSI e agentes orais. Pacientes com glicemia entre 200 mg/dL e 300 mg/dL se saem melhor com insulina basal, e aqueles acima de 300 mg/dL se saem melhor com basal-bolus mais SSI. Nem todos no hospital precisam ser tratados com insulina em bolus.”