Homens com diabetes tipo 2 correm maior risco de deficiência de testosterona ; e por sua vez, o hipogonadismo é comumente associado à síndrome metabólica ou diabetes tipo 2. No entanto, isso não implica uma necessidade específica de ação, como Stephan Petersenn, MD, porta-voz de mídia da Sociedade Alemã de Endocrinologia (Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie, ou DGE), esclareceu na conferência conjunta da DGE e da Sociedade Alemã de Diabetes ( Deutscher Diabetes Gesellschaft).”Mesmo para pacientes com diabetes ou obesidade, a triagem está de acordo com as recomendações gerais para o diagnóstico de hipogonadismo”, disse Petersenn, referindo-se à atual diretriz da Endocrine Society. De acordo com a diretriz, obesidade ou diabetes por si só não constituem motivo para triagem de deficiência de testosterona.
Mas como a obesidade pronunciada pode contribuir para o hipogonadismo funcional, os sintomas específicos da deficiência de testosterona devem ser pesquisados.
Os sintomas típicos são redução da libido, disfunção erétil , falta de ereções matinais, sensação de aperto na região do peito, ginecomastia, redução do crescimento secundário do cabelo e diminuição da frequência de barbear, involução testicular, infertilidade, ondas de calor, sudorese excessiva e sinais de osteoporose .
Não especificamente, a deficiência de testosterona pode se expressar como diminuição da energia, redução da resistência e força muscular, depressão, falta de capacidade de concentração, diminuição da capacidade de memória, fadiga e aumento da massa gorda.
Incorporar SHBG
Para determinar os níveis de testosterona, Petersenn recomendou que o nível de globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG) fosse incorporado durante a interpretação ou que os valores de limiar de testosterona dependentes do IMC fossem considerados. A base para isso é que a testosterona livre representa apenas cerca de 0,5%-3% da testosterona total; a parte predominante está ligada à albumina e SHBG.
Níveis reduzidos de SHBG são um sintoma observado na obesidade, diabetes, síndrome nefrótica , hipotireoidismo e acromegalia, bem como durante a terapia com glicocorticóides. Níveis aumentados de SHBG são detectados mais tarde na vida, com hepatite e HIV, com hipertireoidismo e durante a terapia com certos anticonvulsivantes.
Se o nível total de testosterona estiver reduzido, deve-se calcular a testosterona livre, considerando a SHBG. Depois de determinar a testosterona total, albumina e SHBG, a testosterona livre pode ser estimada usando fórmulas de aproximação, como a fórmula de Vermeulen. Se a testosterona total estiver na faixa normal, o hipogonadismo dependente do tratamento não deve ser assumido.
Para obesidade e diabetes, o objetivo da substituição é melhorar os sintomas específicos e não principalmente apoiar a perda de peso ou alcançar um melhor controle glicêmico.
Várias Medições Matinais
Ao estimar o nível de testosterona, deve-se considerar que o nível em homens com mais de 40 anos diminui de 1% a 2% a cada ano. O ritmo circadiano da testosterona também deve ser considerado, com níveis máximos no soro ocorrendo nas primeiras horas da manhã e níveis até 24% mais baixos ao longo do dia, uma queda na testosterona em até 25% em um sangue sem jejum amostragem e a influência de doenças agudas e certos medicamentos (opiáceos, glicocorticóides).
A este respeito, Petersenn indicou que o valor limite em que ocorrem sintomas típicos de deficiência de testosterona e que podem ser melhorados por substituição ainda não foi estabelecido com certeza, e difere para os sintomas clínicos individuais.
Para a maioria dos homens, isso corresponde ao limite inferior da faixa normal para homens jovens de aproximadamente 10,4 nmol/L (3 mg/mL). Portanto, as diretrizes atuais sugerem que o hipogonadismo deve ser diagnosticado se os níveis matinais de testosterona forem medidos repetidamente abaixo desse valor limite.
A esse respeito, Petersenn lembrou que as medições individuais devem ser analisadas criticamente, porque 30% dos homens com valores de testosterona ligeiramente reduzidos na medição inicial exibem posteriormente valores normais na medição repetida. “A testosterona exibe uma variabilidade significativa de dia para dia, de modo que duas medições independentes de testosterona são necessárias ao diagnosticar hipogonadismo”, disse Petersenn.
O objetivo da substituição em homens é alcançar uma normalização estável do nível sérico. Devem ser esperados aumentos nas fantasias sexuais, atividade sexual e ereções noturnas. Um aumento no crescimento do cabelo, um aumento na força muscular com perda simultânea de massa gorda e um aumento na densidade óssea são observados. Os níveis de energia e resistência geralmente aumentam também.
Discussões Tendenciosas Sobre Colesterol
Embora nas diretrizes atuais, os valores-alvo de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) para pacientes de muito alto risco tenham sido reduzidos novamente (de 70 mg/dL para < 55 mg/dL), a mídia às vezes apresenta discussões acaloradas sobre o -chamado “mentira do colesterol”.
“O papel causal do colesterol LDL no desenvolvimento de doenças cardiovasculares foi comprovado há muito tempo e sem desafio científico. Quanto maior o colesterol LDL, maior o risco de sofrer de doenças cardiovasculares”, disse W. Alexander Mann, MD, diretor médico do Centro de Endocrinologia em Frankfurt am Main, Alemanha.
A discussão tendenciosa sobre o significado do colesterol é, de acordo com Mann, “não conducente à aceitação necessária de uma terapia”, especialmente considerando que a maioria dos pacientes ainda não está recebendo terapia ajustada por valor-alvo. Os resultados do estudo EUROASPIRE V mostram que, na Alemanha, o colesterol LDL está abaixo do valor-alvo anterior de 70 mg/dL em menos de 30% das pessoas afetadas.
A terapia redutora de colesterol é um componente central da redução do risco de eventos cardiovasculares. No caso de risco alto ou muito alto na prevenção secundária, a terapia farmacológica é essencial para atingir os valores-alvo, enfatizou Mann.
Os resultados do estudo FOURIER e ODYSSEY mostraram que não houve um valor de limiar de colesterol LDL inferior ao reduzir o risco cardiovascular , de acordo com Mann. As consequências negativas de um nível muito bvaixo de colesterol LDL também não foram detectadas. Ao contrário do açúcar no sangue e da pressão arterial, não existe a chamada “curva J”. Um alto nível de colesterol HDL também não é suficiente para equilibrar o risco cardiovascular de colesterol LDL elevado.
Caixa de Ferramentas Excelentemente Equipada
Para a terapia ajustada ao valor-alvo de colesterol LDL elevado, existem várias opções terapêuticas que são administradas na forma de um regime incremental. A terapia é administrada primeiro com estatinas. A atorvastatina e a rosuvastatina altamente eficazes são úteis acima de tudo. “Cinco milhões de pessoas estão sendo tratadas com estatinas na Alemanha”, disse Mann. Na Alemanha, a terapia geralmente é aumentada de acordo com os valores-alvo. Para a maioria dos pacientes, mesmo 5 mg de rosuvastatina podem levar a reduções significativas no colesterol LDL.
Caso o valor alvo não seja alcançado abaixo de 40 (80) mg de atorvastatina ou 20 (40) mg de rosuvastatina, o inibidor de absorção de colesterol ezetimiba também é administrado. Esta terapia combinada diminui o nível de colesterol LDL em mais de 60%.
O efeito colateral mais importante da terapia com estatinas é a dor muscular. “Isso é relatado por 10% dos pacientes”, disse Mann. Ele pediu que os potenciais efeitos colaterais fossem discutidos abertamente com os pacientes e que informações sobre eles fossem fornecidas. “Isso garante que o paciente também tome sua medicação.”
Os inibidores da proproteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) são usados em pacientes com hipercolesteolemia familiar grave e história familiar altamente positiva, bem como na prevenção secundária. Com estes anticorpos, que se destinam a ser administrados por via subcutânea, pode ser conseguida uma redução adicional do colesterol LDL de 50%-60% com um perfil de efeitos secundários favorável.
Um oligonucleotídeo antisense contra lipoproteína é altamente antecipado.
“Temos uma caixa de ferramentas excelentemente equipada para reduzir o colesterol, mas está sendo usada muito pouco”, disse Mann.
Este artigo foi traduzido da edição alemã do Medscape .