É improvável que as intervenções dietéticas e nutricionais previnam ou tratem a depressão em indivíduos com excesso de peso, mas podem ser uma parte útil de uma estratégia mais ampla que inclua outras abordagens, sugere uma nova pesquisa.
Dois ensaios clínicos randomizados publicados em 5 de março no JAMA enfocam a depressão e a obesidade comórbidas .
O estudo MooDFOOD, que foi realizado em quatro países, distribuiu aleatoriamente mais de 1000 adultos com sobrepeso ou obesos com sintomas depressivos subsindrômicos para receber uma das quatro intervenções:
- placebo sem terapia de ativação comportamental relacionada à alimentação;
- placebo com terapia;
- suplementos sem terapia;
- suplementos com terapia.
Nem a suplementação com múltiplos nutrientes (comparada com o placebo) nem a terapia (comparada com nenhuma terapia) reduziram os episódios de transtorno depressivo maior (MDD) em 1 ano.
“Nós não encontramos nenhum benefício na prevenção da depressão de início recente de qualquer uma dessas intervenções – pílulas de nutrientes e terapia – separadamente ou em combinação”, de acordo com o autor sênior Marjolein Visser, PhD, professor de envelhecimento saudável na Seção de Nutrição e Saúde, Departamento de As Ciências da Saúde, Faculdade de Ciências, Vrije Universiteit Amsterdam e o Instituto de Pesquisa em Saúde Pública de Amsterdã, Holanda, disseram ao Medscape Medical News .
“Claro, algo que não estudamos é que pacientes com deficiências em nutrientes ainda podem se beneficiar da suplementação, então se houver uma deficiência nutricional, deve-se sempre tentar tratá-la, porque as deficiências nutricionais prejudicam o corpo, mas não especificamente para lidar com a depressão “.
No segundo estudo, os investigadores do estudo RAINBOW distribuíram aleatoriamente 400 adultos com excesso de peso e sintomas depressivos em dois grupos. O estudo foi conduzido no ambiente de atenção primária.
O grupo de cuidados habituais recebeu atendimento médico geral, informações sobre serviços para obesidade e depressão e rastreadores de atividade. O grupo de intervenção recebeu cuidados habituais mais uma intervenção de 12 meses que integrou um tratamento de perda de peso comportamental com terapia de resolução de problemas para depressão e, se indicado, antidepressivos.
A intervenção integrativa melhorou significativamente a perda de peso e os sintomas depressivos aos 12 meses em comparação com os cuidados habituais.
“O julgamento RAINBOW forneceu evidências pela primeira vez para mostrar que a obesidade e depressão podem ser eficazmente tratados em conjunto através de terapia comportamental integrado com medicamentos antidepressivos conforme a necessidade”, Jun Ma, PM, PhD, professor de medicina interna acadêmica e geriatria, chefe adjunto da pesquisa, e diretor do Departamento de Medicina, Centro de Pesquisa de Comportamento em Saúde, Instituto de Pesquisa e Política de Saúde, da Universidade de Illinois, em Chicago, disse ao Medscape Medical News .
“Também é o primeiro a demonstrar que a intervenção integrada é adequada para ser entregue como parte da atenção primária, sem exigir referências especializadas”.
População de alto risco
O estudo MoodFOOD foi conduzido porque estudos prévios de nutrição e depressão se concentraram em pacientes que já apresentavam depressão clínica, e “não sabíamos se a nutrição também poderia desempenhar um papel na prevenção da depressão”.
Os pesquisadores optaram por estudar o impacto da intervenção nutricional na depressão em indivíduos com sobrepeso e obesidade porque estão “em alto risco de desenvolver depressão ao longo do tempo e muitos apresentam sintomas elevados, mas não altos o suficiente para serem diagnosticados com depressão”.
Os nutrientes escolhidos para o estudo foram ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 eicosapentaenóico e docosahexaenóico (1412 mg, proporção 3: 1);selênio (30 μg); ácido fólico (400 μg); e vitamina D3 (20 mg) com cálcio (100 mg).
O outro braço do estudo concentrou-se na ativação comportamental, porque “sabíamos que poderia ser uma boa maneira de tratar as pessoas que já têm depressão, por isso pensamos que também poderia ajudar a reduzir o risco de depressão de início recente”.
A terapia de ativação comportamental consistiu em uma intervenção que utilizou abordagens padrão de ativação comportamental e aplicação de atividade para melhorar o humor, alterando os hábitos alimentares e os comportamentos relacionados aos alimentos, aumentando os comportamentos positivos e enfatizando uma dieta de estilo mediterrâneo.
Como os pesquisadores estavam particularmente interessados em nutrição, eles desenvolveram sessões de atividade comportamental que tinham como alvo o comportamento alimentar.
O desfecho primário foi o início acumulado de 12 meses de um episódio de TDM, avaliado com o Mini International Neuropsychiatric Interview 5.0, administrado aos 3, 6 e 12 meses.
Os desfechos secundários incluíram gravidade da depressão, gravidade da ansiedade, qualidade de vida relacionada à saúde, comportamento alimentar, atividade física, comportamento sedentário e percepção do peso corporal.
O estudo, que abrangeu locais em quatro países europeus, utilizou um modelo fatorial 2 × 2 em que os participantes (n = 1025; idade média, 46,5 anos; 75% mulheres; índice de massa corporal (IMC), 31,4) foram aleatoriamente designados para um de quatro grupos: placebo sem terapia (n = 257), placebo com terapia (n = 256), suplementos sem terapia (n = 256) e suplementos com terapia (n = 256).
As taxas de adesão foram altas para aqueles que tomam suplementos ou placebo, com 77% dos participantes mostrando uma adesão de maior que 70% aos seus regimes.
Dos que foram designados para terapia, 71% compareceram a mais do que 8 das 21 sessões. A adesão foi maior para sessões individuais do que para sessões em grupo.
Do total de participantes, 10% tiveram um episódio de MDD durante o período de acompanhamento de 12 meses (9,7% no grupo placebo-sozinho, 10,2% no grupo placebo-mais-terapia, 12,5% nos suplementos-sozinho grupo e 8,6% no grupo de suplementos com terapia).
Menos ansiedade
Com relação ao principal efeito de cada intervenção, os pesquisadores descobriram que, para os pacientes que receberam somente placebo, 9,9% desenvolveram MDD (1,1 por 100 pessoas-meses); para aqueles que receberam suplementos, 10,5% desenvolveram MDD (1,2 por 100 pessoas-meses); para aqueles que não receberam terapia, 11,1% desenvolveram MDD (1,3 por 100 pessoas-meses); e para aqueles que receberam terapia, 9,4% desenvolveram MDD (1,0 por 100 pessoas-meses).
A regressão logística não mostrou efeito significativo de suplementos ou terapia de ativação comportamental relacionada com os alimentos ou uma interação significativa de suplementos x terapia no início do TDM ou tempo até o início do TDM.
Não houve nenhum suplemento significativo versus interações de terapia de ativação comportamental relacionadas a alimentos para qualquer um dos escores de resultados secundários (os valores de P para interação variaram de 0,41 a 0,98).
No entanto, a terapia de ativação comportamental relacionada à alimentação foi significativamente relacionada aos menores escores de ansiedade, medidos pela Escala de 7 Itens do Tratamento de Ansiedade Generalizada (GAD-7), aos 12 meses.
Além disso, uma análise post hoc descobriu um efeito mais benéfico da terapia de ativação comportamental nos sintomas depressivos para aqueles com escores de depressão basais mais elevados, sugerindo que com “dose suficiente e uma amostra de maior risco, a terapia de ativação comportamental pode prevenir a depressão”; escrevem os pesquisadores.
“Nós só podemos tirar conclusões para os tipos de participantes que recrutamos – pessoas com sobrepeso com sintomas depressivos elevados – e nossas conclusões são relevantes para este grupo”, disse Visser.
“Esses dados podem ser valiosos para outros grupos, incluindo pessoas da população em geral, mas seria preciso um grande teste para obter depressão suficiente para tirar conclusões de um estudo como esse”, acrescentou.
Necessidade Crítica não Satisfeita
O estudo RAINBOW foi “motivado por uma necessidade criticamente não atendida de tratamentos eficazes para pacientes com obesidade e depressão, que são os principais problemas de saúde pública”.
“Obesidade e depressão compartilham fatores de risco comuns, como má alimentação e falta de exercícios, e causam outros problemas de saúde, como diabetes e doenças cardiovasculares”.
Ela apontou que “as pessoas com obesidade têm um risco maior de ficarem deprimidas e, da mesma forma, as pessoas com depressão correm maior risco de serem obesas. Consequentemente, a obesidade e a depressão freqüentemente co-ocorrem”.
Até o momento, “não houve terapia integrada para tratar efetivamente pacientes afetados por ambas as condições ao mesmo tempo”.
Para investigar o papel potencial de uma intervenção integrada de cuidado colaborativo na melhora da obesidade e depressão, os pesquisadores randomizaram 409 adultos (idade média, 51,0 anos [DP, 12,1 anos]; 70% mulheres; IMC médio, 36,7 [6,4]; 71% branco, não-hispânico) para receber uma intervenção integrativa de cuidado colaborativo (n = 204) ou tratamento usual (n = 205).
O modelo de assistência colaborativa integrou dois programas independentes em um currículo sinérgico de duas fases que incluiu abordagens baseadas em metas para promover a perda de peso por meio de mudanças na dieta saudável; abordagens de resolução de problemas; estratégias de ativação comportamental; e suplementação com medicações antidepressivas conforme necessário.
Os participantes dos dois grupos continuaram a receber cuidados médicos de seus médicos, bem como informações sobre serviços de saúde mental, controle de peso e outros programas de bem-estar disponíveis rotineiramente em sua clínica.
Os participantes de cuidados habituais também receberam um rastreador de atividade , mas não os outros materiais de autocuidado usados no grupo integrativo.
A depressão foi medida pelo escore do PHQ-9 e pela lista de 20 sintomas de depressão (SCL-20).
Os escores de depressão e o IMC foram coletados no início e aos 6, 12, 18 e 24 meses, embora o estudo atual relate apenas resultados de 12 meses.
As medidas de desfecho co-primárias foram IMC e escore SCL-20 em 12 meses.
Os desfechos secundários incluíram peso, resposta ao tratamento de depressão, remissão de depressão e escore total na escala GAD-7.
Rastreio de rotina uma obrigação
O grupo de intervenção mostrou significativamente maiores melhorias no escore IMC e SCL-20 em comparação com os participantes de cuidados habituais, com uma redução na média do IMC de 36,7 (SD, 6,9) para 35,9 (7,1) vs uma mudança de 36,6 (5,8) para 36,6 (6,0; diferença média entre grupos, -0,7; IC 95%, -1,1 a -0,2; P = 0,01).
A média do escore SCl-20 diminuiu de 1,5 (0,5) para 1,1 (1,0) entre os participantes do grupo de intervenção, contra 1,5 (0,6) para 1,4 (1,3) no grupo de cuidados habituais (diferença média entre grupos, -0,2; IC 95%, -0,4 a 0; p = 0,01).
As diferenças médias entre grupos para o IMC (-0,6; IC95%, -0,9 para -0,3) e SCL-20 (-0,3; IC95%, -0,4 para -0,1) foram estatisticamente significativas aos 6 meses.
O peso médio entre os participantes da intervenção declinou de 103,4 kg (22,3 kg) no início para 100,8 kg (22,8 kg) aos 12 meses. Em contraste, a mudança no peso médio entre os participantes do tratamento usual foi de 103,2 kg (19,6 kg) para 103,4 kg (20,9 kg).
O desfecho post hoc de perda de peso ≥5% diferiu significativamente por grupo (28% para o grupo de intervenção vs 15% para o grupo de tratamento usual).A proporção de participantes que foram prescritos medicação antidepressiva aumentou de 48,5% durante os 12 meses antes da randomização para 62,7% durante os 12 meses após a randomização entre os participantes da intervenção, mas diminuiu de 47,3% para 42,0% entre os participantes de cuidados habituais.
Os antidepressivos mais comumente prescritos foram bupropiona (múltiplas marcas), sertralina ( Zoloft , Pfizer) e citalopram/ escitalopram (múltiplas marcas).
“A principal conclusão deste estudo é que, entre pacientes adultos com obesidade e depressão, uma intervenção de cuidado colaborativo integrando tratamento de perda de peso comportamental, terapia de resolução de problemas e medicações antidepressivas conforme necessário melhorou significativamente a perda de peso e sintomas depressivos durante 1 ano, Em comparação com os cuidados habituais que os pacientes recebem através de seus médicos de cuidados primários. Por diretrizes de obesidade e depressão, os médicos praticantes devem rotineiramente rastrear os pacientes para essas condições “.
Pavimentando o caminho
Comentando sobre os estudos do Medscape Medical News , Felice N. Jacka, PhD, diretor do Food and Mood Center, IMPACT SRC, Universidade Deakin, Austrália, e autor do Brain Changer (Macmillan Australia, 2019), que não esteve envolvido em nenhum estudo , observaram que existem “muitos, muitos estudos ligando a dieta à saúde mental”.
Ela citou uma nova meta-análise , da qual ela é coautora, que confirmou que as intervenções dietéticas “reduzem significativamente os sintomas de depressão”.
Em um editorial de acompanhamento que ela foi coautora, Jacka, que também é presidente da Sociedade Internacional para Pesquisa em Psiquiatria Nutricional, observou que “é difícil estudar a prevenção do TDM”.
Os dois estudos no JAMA “abrem o caminho para novas intervenções terapêuticas que abordam simultaneamente transtornos mentais comuns e distúrbios físicos não transmissíveis, reconhecendo determinantes de risco comuns e parâmetros compartilhados”, escrevem os editores.
Ma acrescentou que sua equipe está conduzindo mais pesquisas “para estudar os mecanismos comportamentais e biológicos subjacentes ao efeito da intervenção e os fatores do paciente que podem afetar o engajamento e a resposta à intervenção, bem como fatores do sistema e provedor que podem permitir ou dificultar a implementação de A intervenção.”
O estudo MooDFOOD foi financiado pela União Europeia. No Reino Unido, é apoiado pelo Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde (NIHR) através da Rede de Pesquisa de Cuidados Primários e do NIHR Exeter Clinical Research Facility. Visser não relata relações financeiras relevantes. As divulgações dos outros autores estão listadas no artigo original. O estudo RAINBOW foi apoiado pelo Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue e recebeu financiamento interno do Instituto de Pesquisa da Fundação Médica de Palo Alto e da Universidade de Illinois, em Chicago. Ma não relata relações financeiras relevantes. As divulgações dos outros autores estão listadas no artigo original. Jacka relatou ter recebido doações da A2 Milk Company e da BeFit Foods; apoio da Fundação Wilson e da Fundação Fernwood; apoio financeiro e de pesquisa do Instituto de Pesquisas sobre Cérebro e Comportamento, Conselho Nacional Australiano de Pesquisa Médica e Saúde, Australian Rotary Health, Geelong Medical Research Foundation, Ian Potter Foundation, Eli Lilly, Woolworths, e da University of Australia. Melbourne; e oradores honorários da Sanofi-Synthelabo, da Janssen Cilag, da Servier, da Pfizer, da Health Ed, da Network Nutrition, da Angelini Farmaceutica, da Eli Lilly e da Metagenics. As divulgações de seu coautor estão listadas no artigo original. e oradores honorários da Sanofi-Synthelabo, da Janssen Cilag, da Servier, da Pfizer, da Health Ed, da Network Nutrition, da Angelini Farmaceutica, da Eli Lilly e da Metagenics. As divulgações de seu coautor estão listadas no artigo original. e oradores honorários da Sanofi-Synthelabo, da Janssen Cilag, da Servier, da Pfizer, da Health Ed, da Network Nutrition, da Angelini Farmaceutica, da Eli Lilly e da Metagenics. As divulgações de seu coautor estão listadas no artigo original.
JAMA . Publicado online em 5 de março de 2019. Visser et al, Abstract ; Ma et al, Abstract ; Editorial